一般情况：患者马某，男，60岁，地址：河南省开封市杞县高阳镇。2018年08月24日初诊。主诉：活动后胸闷、气短、心悸1年，再发加重5个月。现病史：患者1年前无明显诱因活动后出现胸闷、气短、心悸，时查心电图未见明显异常，遂口服中药汤剂治疗3月余后症状明显减轻.5个月前无明显诱因上述症状再发，且时有胸骨后阻塞感，查动态心电图未见明显异常，继服中药汤剂5个月，效果欠佳，遂来诊，平素纳眠一般，二便调，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。既往史：糖尿病史3年，一直口服降糖药物，血糖控制尚可；胆管结石病史10年，术后2年。否认其他病史。过敏史：未发现。BP:120mmHg/80mmHg。2018年09月14日二诊：患者诉服药后胸闷、胸骨后堵塞感较前明显减轻，仍有气滞感，平素纳眠一般，二便调，舌质红，苔薄白腻，脉沉弦。处理：2018年08月24日方去炒山楂，北柴胡改为24g,加桔梗15g。15剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
2018年09月28日三诊：患者诉服药后病情基本稳定，偶有胸闷、气短，乘车时症状较明显，平素纳眠一般，二便调，舌质红，苔白腻，脉沉细。处理：2018年09月14日方桔梗改为24g,加酒萸肉24g。15剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
按语：患者以“活动后胸闷、气短、心悸1年，再发加重5个月”为主诉来诊，以活动后出现胸闷、气短、心悸，胸骨后阻塞感为主要症状，心电图未见明显异常，结合患者病史，属祖国医学中的“胸痹心痛”病范畴，四诊合参，辨证当属胸阳不振，肺气郁痹之证，治疗以通阳宣痹，宣肺化饮，理气祛痰为主，方选用茯苓杏仁甘草汤、枳实薤白桂枝汤合温胆汤加减。胸痹的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、年迈体虚等因素有关，其主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏，其病理变化为本虚标实，虚实夹杂，本虚有气虚、血虚、阴虚及阳虚，标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病。本例患者为老年男性，胸阳不振，阳气不足，津液不布，聚而为痰、为饮，痰饮郁于胸膈，阻碍肺之宣发肃降，进一步影响津液输布，且痰为阴邪，易阻气机，痰瘀互结心胸，痹阻心脉，最终发为本病。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中云：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之”、“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。故选用茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮；枳实薤白桂枝汤通阳宣痹；并合温胆汤理气化痰和胃。方中杏仁作用于上焦，逐胸中之水，降肺之逆气，又可开胸散结；茯苓作用于中焦，可健脾渗湿逐中焦之水，平上冲之气；甘草缓中健脾，使水饮去而肺气利。薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药；瓜蒌味甘性寒入肺，涤痰散结，开胸通痹；枳壳行气散结，消痞除满；桂枝通阳散寒，降逆平冲；陈皮、半夏燥湿化痰，和胃止呕；竹茹甘寒，清热化痰、除烦；满山红祛痰止咳；五爪龙活血利水；生姜、大枣、焦三仙健脾和胃，且生姜兼制半夏毒性；炙甘草调和诸药。诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，饮邪祛，气机畅，则胸痹诸证可除。二诊时患者胸闷、胸骨后堵塞感明显减轻，仍有胸部气滞感，故于方中加入柴胡舒达肝胆经气，桔梗调节气机之升降。三诊时患者病情基本稳定，久服温燥通阳化痰之品，恐有阴伤之弊，故加入酒萸肉以滋补肝肾之阴；且善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷。
