*仅供医学专业人士参考
近20年来，双联抗血小板治疗策略（DAPT，阿司匹林联合P2Y12抑制剂）一直是接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的主要抗血栓策略，预防栓塞事件方面，DAPT优于单用阿司匹林，但其代价是增加出血风险。
DAPT治疗的ACS患者，阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛，比阿司匹林联合氯吡格雷预防缺血的效果更好。然而，出血风险增加抵消了强化血小板抑制的获益。
尽管PCI术后的出血并发症在早期被认为是良性事件，近年来研究显示，出血并发症与血栓事件同样与预后不良相关。
随着PCI技术普及，越来越多年龄更大、更脆弱的人群接受PCI，对于这部分出血风险较高的人群，如何权衡DAPT方案的利弊成为了亟待解决的问题。
近期，EHJ杂志发表了一项TWILIGHT研究（RCT）的预先设计的数据分析结果，为回答这一问题提供了新数据。一起来看看吧。
实验设计与研究人群
TWILIGHT-ACS是一项随机、安慰剂对照临床试验，纳入了11个国家的187个地区的患者。
入选标准为成功放置药物洗脱支架的PCI术后患者，至少满足以下一个与高缺血或高出血风险相关的事件：
1.年龄>65岁；
2.女性；
3.肌钙蛋白升高的ACS；
4.动脉粥样硬化性心血管疾病，包括既往心肌梗死(MI)、冠状动脉血运重建或外周动脉疾病；
5.需要药物治疗的糖尿病或慢性肾脏疾病(CKD)。
1.冠状动脉多支病变；
2.放置支架总长度>30 mm；
3.血栓靶病变；
4.需要双支架的分叉病变；
5.左主干或左前降支近端闭塞病变；
6.靶病变钙化需要剥脱装置。
主要排除标准包括：
出现ST段抬高型心肌梗死、心源性休克、既往卒中或需要口服抗凝药。
所有入选患者PCI术后，均接受替格瑞洛90mg bid和阿司匹林81-100mg bid治疗。随访3个月后，坚持治疗且没有发生重大出血或缺血事件的患者，
在替格瑞洛治疗基础上，随机双盲分组到阿司匹林组和安慰剂组，再服用12个月并进行随访。
研究终点
主要研究终点：随机分组随访1年内，出现BARC 2型、3型或5型出血事件。
关键次要终点：全因死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。
该研究还按照高出血风险学术研究联盟（ARC-HBR）的建议，将BARD 3型或5型出血和心血管死亡、心肌梗死、卒中作为感兴趣的分析终点。
高出血风险（HBR）定义为：满足ARC-HBR共识中定义的至少一个主要或两个次要标准。
患者特征
最终入选了6178名接受PCI的患者，其中1064名(17.2%)是高出血风险的患者。
与低出血风险患者相比，
高出血风险的患者年龄更大，女性更多，且多为非白种人；
高出血风险患者的心血管危险因素和共病更多，包括高血压、糖尿病和外周动脉疾病，而且不经常吸烟；
符合HBR定义的高出血风险患者中，血红蛋白<11g/dL(24.2%)是最常见的主要标准，中度CKD（55.4%）和年龄>75岁（49.4%）是最常见的次要标准。
出血事件
高出血风险组93名患者（8.9%）发生了BARC 定义的主要出血终点事件，
低出血风险组237名患者（4.7%）发生了BARC 定义的主要出血终点事件。
高出血风险患者，【替格瑞洛+安慰剂】与【替格瑞洛加+阿司匹林】相比，
主要出血终点事件的发生率显著降低（6.3% vs 11.4%），绝对风险差异为-5.1%。
非高出血风险患者，【替格瑞洛+安慰剂】与【替格瑞洛加+阿司匹林】相比，
主要出血终点事件的发生率降低（3.5% vs 5.9%），绝对风险差异为-2.8%。（图1A）
图1A
大出血终点事件发生率方面，高出血风险患者的显著高于低出血风险患者（3.4% vs 1.0%）。
相比【替格瑞洛+阿司匹林】，
高出血风险患者，【替格瑞洛+安慰剂】主要出血终点事件率更低（1.6% vs 5.0%）低出血风险患者，【替格瑞洛+安慰剂】主要出血终点事件率更低（0.8% vs 1.3%）（图1B）
图1B
缺血事件
高出血风险患者共发生66例（6.1%）次要终点事件，
低出血风险患者共发生181例（3.6%）次要终点事件。
高出血风险患者中，
【替格瑞洛+安慰剂】和【替格瑞洛+阿司匹林】组的全因死亡、心肌梗死或卒中发生率无显著差异（6.5% vs 5.6%）。（图2A）
图2A
高出血风险患者中，不同组治疗方案的1年随访时的心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中复合终点事件发生率没有显著差异(5.9%：5.5%)；
心血管死亡的事件发生率没有显著差异(1.8% vs 2.6%)、
心肌梗死的事件发生率没有显著差异(4.5% vs 3.6%)、
缺血性卒中的事件发生率没有显著差异(0.4% vs 0.2%)
明确或可能的支架血栓形成(0.8% vs 0.6%) 的事件发生率没有显著差异。(图2B)
在低出血风险患者中，不同治疗方案组之间的关键次要终点事件发生率同样没有显著差异（3.6% vs 3.6%)。
图2B
这项研究的主要发现：
1.相比低出血风险患者，高出血风险患者出血和缺血事件发生率都很高；
2.无论出血风险高低，替格瑞洛单药治疗（相比DAPT）都可降低主要出血终点事件发生率，而不增加缺血事件，包括死亡、心肌梗死或卒中；
3.与低出血风险患者相比，高出血风险患者替格瑞洛单药治疗相关的主要出血并发症的减少更为显著；
4.对不同ARC-HBR风险类别患者的治疗，预防缺血和出血事件的效果是一致的。
对于缺血风险和出血风险都高的患者，放置药物洗脱支架后，口服3个月的DAPT，随后替格瑞洛单药治疗，或可作为一种安全有效的减少出血的策略。
由于PCI术后出血并发症与抗血小板治疗的持续时间和强度密切相关，
在高出血风险患者中，短期和单药抗血小板方案似乎是合理的。
但值得注意的是，短期DAPT后单药抗血小板治疗策略的临床应用并不简单，
高出血风险患者通常被排除在DAPT临床研究之外，或在DAPT临床研究中的代表性不足，而且这部分患者长期处于缺血事件风险增加的状态下。
因此，高出血风险患者的最佳抗血小板治疗方案仍不明确。
这项研究所发现：高出血风险患者从DAPT替换为单用替格瑞洛，主要出血终点事件发生率从5.0%降至1.6%。与近期心血管病二级预防氯吡格雷和阿司匹林单药方案的头对头比较研究（HOST-EXAM研究，Lancet 2021;397:2487–2496）的发现相似，该研究发现，早期停用阿司匹林带来的出血风险降低似乎延伸到PCI术后的第一年。
在高出血风险患者中，与双联抗血小板治疗(替格瑞洛联合阿司匹林的）相比，停用阿司匹林，继续替格瑞洛单药治疗方案在不影响预防缺血效果的情况下，显著减少了主要出血事件。
这类高出血风险患者在PCI后，只接受3个月的DAPT，或可作为一种减少出血风险的策略。与低出血风险患者相比，高出血风险患者应用替格瑞洛单药疗法与大出血事件的绝对减少程度更加相关。
参考文献：
Ticagrelor monotherapy in patients at high bleeding risk undergoing percutaneous coronary intervention: TWILIGHT-HBR [published online ahead of print, 2021 Oct 18]. Eur Heart J. 2021;ehab702. doi:10.1093/eurheartj/ehab702
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