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5步法，搞定呼吸系统疾病读片！
2021-12-01
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医脉通导读

X线胸片能够清晰记录肺部大体病变，如肺部炎症、肿块，结核等。读懂胸片是临床医生在呼吸道疾病诊治中的一把钥匙。


作者丨氯化钾  广东药科大学附属第一医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

ABCDE分步法
 
图1 是一幅正常的胸部X线图以及一些基本部位的标识，我们可以使用ABCDE顺序进行读片，尽可能完整收集胸片中的每一个有意义的信息。

图1 正常胸部X线图

1. A  for airway（气道）



（1）首先看气道是否居中，有无出现偏离中线的情况。当出现肺部纤维组织牵拉、肿物压迫，一侧过度充气，一侧肺组织萎陷等情况均可导致气道偏离中线。
 
（2）气管形态有无改变，如支气管、气管巨大症等。
 

2.  B  for bone（胸部骨骼）


 
（1）如图1所见，第一肋骨以及锁骨通常是胸部骨性结构检查的起点。在胸片上肋骨是从后上向前下计数观察，第一肋骨与锁骨形成的圆形透亮区是肺尖所在区域，两侧对比可发现肺尖部病变，如肺结核。
 
（2）从第一肋骨开始往下看，检查是否出现骨折，骨性结构改变，骨质破坏等。
 

3. C for cardiac（心脏、纵膈、肺门）


 
（1）心脏。胸片上心脏分左心缘以及右心缘，其中右心缘上部为第一弓：上腔静脉以及升主动脉；第二弓为：右心房。左心缘由上到下结构分别为：主动脉弓—肺动脉段—左心耳—左心室。心影最外侧缘为心尖部。
 
➢右心房增大：右心缘向右扩展突出、彭隆，长度以及弧度增加，并常可出现上腔静脉部位增宽。
 
➢右心室增大：肺动脉段处隆突，使左心缘圆隆，心尖抬高。
 
➢左心房增大：左心房向后增大，心影后上方见类圆形高密度影（双重阴影）、心右缘外突（双弧影）、左心耳增大（出现第四弓）。
 
➢左心室增大：心尖左下移，不抬高，搏动点上移，主动脉扩张。
 
➢ 心尖：心尖上翘右心厚，心尖下移左心肥（以膈平面为准）。
 
（2）纵膈。纵膈是一个包含心脏、大血管、气管、支气管、食管及淋巴管的位于胸腔中部的器官。当纵膈、心脏出现病变时纵膈阴影增大，突起增多、局部密度增高。其中需要注意心脏厚度可遮盖纵膈大部分组织病变，若进一步了解纵膈内组织病变，需拍侧位片观察。
 
（3）肺门。肺门是肺部血管、气管、淋巴管出入的地方，在胸片上形成团块状高密度影，由肺门区向外周肺组织区肺门影逐渐变淡。肺门前方平2-4肋间隙，后方平4-6胸椎棘突高度，其中左肺门比右肺门高1-2cm。
 
➢ 肺门增大：
一侧增大多见于肺门淋巴结增大（如结核、肺癌转移或者中央型肺癌所致），也可见于肺动静扩张。
两侧增大见于结节病、淋巴瘤、尘肺、肺动脉高压。
 
➢ 肺门缩小：
血管发育畸形，肺动脉狭窄、肺动脉栓塞、法洛四联症。
 
➢ 肺门移位：
肺不张，肺组织纤维化牵拉所致（肺结核、慢性炎症）。
 
➢ 肺门密度影增高：
肺门支气管及血管周围间质内病变所致，如病毒性肺炎，间质水肿。
 

4. D for Diaphragm（膈肌、肋膈角、膈下）


 
右侧膈肌顶部位于第5-6肋间水平，由于右侧有肝脏的存在一般右侧比左侧略高1-2cm。胸腔内或者腹腔内压力改变均可导致膈肌位置的改变。如气胸可导致膈肌下降等。
 
肋膈角正常的形态是比较锐利的，当出现肋膈角变钝则可认为有胸腔积液或者积血的存在。
 
（1）游离性胸腔积液：
 
➢ 少量时（300ml）：肋膈角变钝，深呼吸时可随呼吸上下移动，侧卧位时可见侧壁内缘的带状的高密度影。
➢ 中量时（300-500ml）：患侧肺部呈外高内低边缘模糊的弧线影（密度外高内低、上高下低）。肋膈角消失膈肌界线不清。
 
➢ 大量时（大于500ml）：患侧肺野呈均匀致密性阴影，纵膈向健侧移位，肋间隙增宽，横膈下降。
 
（2）局限性胸腔积液
 
➢ 包裹性积液：发生在前后壁的积液可见患侧肺部呈片状高密度影，可见重叠的肺纹理，发生在侧位或者侧后壁的积液可见自胸壁向肺野突出的半圆状或扁丘状阴影。
 
➢ 叶间积液：表现为叶间裂隙出现梭形致密影，边缘光滑，阴影两尖端与叶间相连；大量积液时可呈球形阴影；当游离积液进入叶间时（斜裂下部）表现为尖端向上的三角形阴影。
 
（3）膈下，左膈下为胃泡可显示膈肌厚度约1cm，右膈下为肝脏一般不显示膈肌厚度。
 
➢ 肺底积液（左膈下增厚）：可出现患侧“膈肌圆顶”最高点偏外，肋膈角锐利，当侧卧时可见游离积液征像。
 
➢ 右侧膈肌明显高于左侧时可考虑肝脏病变或者胸膜病变，右膈肌下出现游离气体可能为胃肠道穿孔。
 

5. E for Effusion（双侧肺野）


 
肺纹理主要由肺动静脉、支气管、淋巴管等组成。从肺门向肺野外围延伸的放射状、条状阴影，随着逐级分支、纹理逐渐变细。
 
（1）肺野的分区：
 
➢ 上中下肺野：在胸片上，分别以第二肋前端下缘、第四肋前端下缘作平行线将肺野分成上肺野、中肺野以及下肺野。
 
➢ 外中内肺野：将肺野纵行分成三等份，分为外、中、内肺野。
 
（2）肺纹理的变化
 
➢ 肺纹理粗大，边缘清晰从肺门向肺野保持血管走向的肺纹理增强，常见于风湿性心脏病、房室间隔缺损、动脉导管未闭、心力衰竭等。
 
➢ 肺纹理较细分支少，边缘清楚，其中夹杂变形的肺纹理和蜂窝影像的肺纹理增强，常见于慢性支气管炎、支气管扩张。
 
➢ 肺野内呈纤网、网状的纹理增强，常见于粟粒性肺结核、尘肺、癌性淋巴管炎。
 
➢ 肺纹理减少常见于肺循环缺血，全肺含气量增多等。在肺野中可观察到透亮度降低、肿块、空洞、积液等情况可见于不同的疾病。
 
常见呼吸系统疾病X线信息

 

通过对呼吸系统常见疾病的X线的举例，深入学习如何读懂呼吸系统疾病中的X线信息。
 
 图2.大叶性肺炎
典型的炎症渗出性病变：可见右中上叶范围三角形致密影，尖端指向外上，上缘清楚、锐利
 
图3 胸腔积液
A小量胸腔积液：可见肋膈角变钝，形成凹面向上的弧形阴影；B中量胸腔积液：表现为胸腔中下部外高内低的弧形阴影；C大量胸腔积液：左侧胸腔广泛密度增高，气管、纵隔明显向对侧移位
 
 图4 肺脓肿
肺脓肿为肺组织坏死形成的脓液腔，X线中可见含气液平的脓腔，一般脓腔规则、脓腔壁光滑。
 
图5 COPD
可看到肺野的透明度增加，肺纹理稀疏，隔膜的扁平化，心脏轮廓变窄，当出现肺心病时可出现以下征象：a右下肺动脉干扩张，横经大于15mm；b肺动脉段明显突出，高度大于3mm；c肺纹理可见“残根征”；d圆锥部显著突出，右心室增大
  
 图6 气胸
A红色箭头指向胸腔中高度透亮的区域，表明双侧气胸。由于双侧气胸，黄色箭头指向内侧移位的肺实质。B、C分别为小量气胸以及中量气胸：肺组织被压缩30%以下：左侧胸腔可见移位的胸膜线影，其外侧为条带状无纹理区，宽度小于患侧胸廓的1/4 ；肺组织被压缩30%-50%：左侧胸腔可见移位的胸膜线影，其外侧为条带状无纹理区，宽度小于患侧胸廓的1/3；大量气胸时肺组织被压缩达50%以上
  
 图7 支气管扩张
尽管支扩以CT为主要诊断手段，但在X线检查中也可观察到典型的改变。A 肺纹理明显增粗，呈卷发样改变；B 显示双侧轨道征（黑色箭头）
  
 图8肺结核
A 急性粟粒性肺结核：可见肺区明显的“三均匀”特征。分布均匀、密度相似、大小一致的粟粒状结节（原发性肺结核，哑铃状的原发综合症并不常见，有部分原发性肺结核仅表现为结节影）；B 中双侧上肺区斑片状结节和空洞
  
 图9 肺纤维化
可见肺容积缩小，左下肺部见明显条索状，网格状阴影。肺纤维化是间质性疾病，与炎症渗出的区别在于炎症性病变为大片渗出性致密影。
 
图10 ARDS
ARDS特征性X线表现为：两肺部弥漫性渗出性病变，肺野透亮度明显降低。并且渗出性病变呈重力依赖性（需注意点是肺部透亮度降低不可用胸腔积液、肺不张、弥漫结节性病变等解释）


图11 肺癌
A:转移性肺癌：正位胸片上可见多个边缘模糊、大小不一、不规则的肿块影。B:周围型肺癌：右肺中野不规则肿块影、边缘毛糙、有分叶。C：小细胞肺癌：常发生在主支气管或叶支气管，造成广泛的支气管周围侵犯，形成肺门增大或肺门旁肿块
 
图12 真菌性肺炎
A隐球菌性肺炎：孤立性隐球菌肺炎HIV感染患者的胸部X光片， 右下叶有局灶性巩固，有空洞区域。急性间质性炎症可表现为弥漫性浸润或粟粒样病灶。需与肺结核、原发或转移性肺癌鉴别。B侵袭性肺曲霉病：胸部X线片显示左上叶有一个厚壁腔，曲霉菌球多位于空洞内，致空洞呈半月形气影，球体似钟摆样可随体位改变而移动

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