心讲座｜张健：心力衰竭新的通用定义和分类

2021-12-01

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2021年3月，美国心衰协会（HFSA）、欧洲心脏病学会心衰协会（HFA-ESC）和日本心衰学会（JHFS）联合发布了《心力衰竭通用定义和分类》共识，并得到加拿大、印度、澳大利亚、新西兰与中国等多个心衰学会的认可。该指南结束了心力衰竭定义和分类不统一的历史，是心衰研究史上的重要里程碑。为了帮助临床医师理解共识内容，第32届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2021期间，中国医学科学院阜外医院张健教授作为参与该共识制定过程的中国心血管专家，深度结合其内容，详谈心力衰竭定义和分类的变化。（点击文末阅读原文，下载该共识原文PDF）

心力衰竭目前定义、分类、阶段和困惑

随着对心力衰竭病理生理学机制的深入了解，学术界逐渐意识到心衰对于人类健康的严重影响。为了便于疾病的诊断和治疗，各大指南根据心衰的相关临床特征和试验对心衰定义、分类和阶段进行描述。2013 ACCF/AHA将心衰定义为，由心脏结构或心功能异常导致心室充盈或射血受损的一组复杂的临床综合征，表现为呼吸困难、疲乏及液体潴留；部分患者表现为活动耐力受限，但无液体潴留证据，而其他患者主要表现为水肿、呼吸困难或疲乏。2016 ESC指南中则将心衰描述为，由心脏结构或心功能异常导致休息或负荷时心输出量减少或充盈压增高，有典型症状（如呼吸困难、踝部水肿和疲乏），可伴有体征（如颈静脉压增高、肺部啰音和外周水肿）的一种临床综合征。2017年JCS/JHFS发表的指南中认为，心衰是由心脏结构或功能异常导致心脏泵功能失代偿，进而出现呼吸困难、不适、水肿或体力下降的一组临床综合征。而2018年CSC发表指南对心衰的描述是，由多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。

尽管不同指南在“心衰是一种临床综合征”以及心衰对心脏结构的影响、相关症状、客观体征方面达成了大体共识，但仍存在较大差异和局限性。在准确性方面，各指南未对心衰与心肌病进行明确区分；在指导临床诊断方面，目前指南中的心衰定义以患者主观症状、体征或血流动力学、生理学为主要标准，但现有标准的个体差异较大，且未包含对心衰诊断或排除具有重要意义的生物标志物指标（如BNP）。这些局限性增加了复杂情况误诊的可能，也不利于临床医师和患者理解和识别心衰的不同阶段，可能引起临床医师对治疗方案的错误制定或患者自行停药等不良后果；同时，缺乏敏感性和特异性的诊断指标对于临床实践、临床研究入选标准也不具备指导性，不利于临床试验终点事件的统一以及获取可靠的临床数据。

与此同时，各大指南对于心衰的分类也不尽相同。尽管LVEF是公认的划分标准，并对于LVEF值在40%以下（HFrEF）和50%以上的心衰分类（HFpEF）有明确定义，但对于LVEF值在40%-49%之间的心衰尚未达成共识：2013 ACCA/AHA中将其定义为临界型HFpEF；2017 JCS/JHFS提出了改善型HFpEF或HFrecEF；在2016 ESC指南和2018 CSC指南中则称其为射血分数中间范围心衰（HFmrEF）。然而LVEF是一个动态变化的值，可能在指南推荐的药物治疗（GDMT）下提升，且其变化轨迹并非线性、直接的，患者可能存在EF值先降后升、或先升后降的情况，甚至仍存在心衰恶化并住院或猝死的风险。因此，单纯将其定义为“恢复的”或“稳定型”心衰也不准确。

为了加强心衰治疗、实现尽早干预，各大指南中将心衰分为4个阶段：阶段A，心力衰竭高危人群，但无心脏结构异常或心力衰竭症状；阶段B，心脏结构异常，但无心力衰竭的症状和体征；阶段C，心脏结构异常，且既往或目前有心力衰竭的症状；阶段D，需要特殊干预的难治性心力衰竭。尽管这一针对心力衰竭阶段的定义得到医疗专家的认可，但对临床医师而言，更习惯使用高血压、糖尿病等描述心衰危险因素，且并未将心衰阶段纳入治疗策略制定的常规依据之一；对患者而言，单纯文字描述也无法帮助判断自己所处心衰阶段。

因此，目前各大指南中针对心衰定义、分类和阶段的描述均存在较大纰漏，尚处于不明确、缺乏统一标准的状态，且未能在临床实践中体现其指导价值。所以，有必要统一心衰定义并合理分类、重新规划心衰阶段，进而帮助临床医师进行心衰治疗方案制定和预后分析。

心力衰竭新通用定义

在原有基础上，由美国心衰学会 ( HFSA) 、欧洲心脏病学会心衰协会（HFA- ESC）和日本心衰学会（JHFS）联合发布的《心力衰竭通用定义和分类》共识对现存心衰定义相关问题予以纠正和解决，其内容更得到了全球多个国家心衰协会的一致认可。

该共识提出了全面的心衰通用定义：首先，心衰是一种“临床综合征”，并以“目前或过去存在心脏结构和/或功能异常（EF＜50%，心脏扩大，E/E’＞15，中/重度心室肥厚，中/重度心脏瓣膜狭窄或反流）的症状和体征”为基础；其次，需满足两个重要组成部分的至少一项，即“利钠肽（BNP /NT-proBNP）水平升高”和“存在心源性肺循环或体循环淤血的客观证据，包括影像学检查（如胸片、超声心动图）、静息或负荷（如锻炼）、血流动力学监测（如右心导管、肺动脉导管）等”。

相较于LVEF、血流动力学指标、心肺运动试验、神经激素水平等，利钠肽更兼具实用性、可行性及可靠性，具有显著的心衰诊断预后价值及良好的阴性排除价值，其敏感性和特异性更高，因此被多部临床指南推荐。根据利钠肽水平，该共识将心衰分为代偿期（BNP≥35 pg/ml，NT-porBNP≥125 pg/ml）和失代偿期（BNP≥100 pg/ml，NT-porBNP≥300 pg/ml）。可引起利钠肽升高的因素分为心源性疾病（ACS、心肌炎、瓣膜病等）和非心源性疾病（高龄、肾功能不全、脓毒症、卒中等），而引起其降低的因素包括肥胖和某些心包疾病。

简言之，心衰的新通用定义不仅再次强调了症状和体征对心衰诊断的重要性，而且提出了以利钠肽水平升高和/或心源性肺循环或体循环淤血为特征的客观指标。这是一个简单但概念全面的标准化定义，兼具较强的普适性及良好的敏感性和特异性，更适合用于指导患者治疗、评价患者预后。此外，研究人员也可利用该心衰通用定义建立统一的临床试验纳入标准，或在此基础上进行亚组分类，用于识别心衰病例或收集感兴趣的终点事件。

《心力衰竭通用定义和分类》同时也提出了基于EF值的心衰新分类，即，

1.射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40；

2.射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%；

3.射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF 41%-49%

4.射血分数改善的心衰（HFimpEF）：基线LVEF≤40，LVEF较基线水平提高超过10个百分点，且再次测量时LVEF＞40%。

该心衰新分类进一步强调了EF变化轨迹的重要性，将“EF改善”单独分类，因为许多使用GDMT后EF恢复正常的患者在停止药物治疗后可能出现EF下降情况，这意味着尽管EF有所改善，但大多数患者的心脏结构和功能并未完全恢复。所以即使心衰患者LVEF恢复至41~49%或50%以上也不应停止GDMT治疗，以避免发生不良后果。

为使临床医生、患者及公众更好地理解和采纳生物标志物在定义心衰高危（结构性心脏病和亚临床心脏病）人群中的作用，本次专家共识的修订中对心衰分期也进行了优化，分为心力衰竭的危险因素（阶段A），前心力衰竭阶段（阶段B）、心力衰竭阶段（阶段C）、终末期心力衰竭（分段D），并对各分期的临床表现展开具体说明（图1）。值得注意的是，该新分期不仅解决了目前心衰阶段分类方法与实际情况的差距，而且更有助于识别患者目前所处的心衰阶段及临床轨迹变化，对治疗决策的选择、危险因素调整至关重要。

图1. 心力衰竭新分期

心力衰竭相关其它综合征

作为一种进展性疾病，心衰的临床轨迹更具复杂性，患者的病情可能改善或缓解，也可能持续或恶化，并往往伴随有多种合并症。

心力衰竭相关的其它综合征指，患者在心衰病程中经历了特定事件的临床恶化，该类事件可引起心衰相关体征和症状，但不是心衰的主要原因，也不符合心衰诊断的通用定义。此类临床恶化包括心血管原因，如急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征、高血压急症、房颤伴快速心室反应、长期室性心律不齐、肺栓塞、心包疾病和急性瓣膜功能障碍；和其它非心血管疾病，如肾功能衰竭、肝功能衰竭、伴外周水肿的病态肥胖和慢性呼衰低通气综合征等，由于存在容量超负荷及神经内分泌代偿机制，因此该类患者也可能出现类似心衰的症状和体征，甚至血流动力学和生物标志物特征也与心衰有重叠，且此类患者也确实可能合并心衰，但这些事件被认为是“伴有心衰”的事件，而不是原发性心衰事件。

心力衰竭相关的其它综合征往往是造成心衰患者预后更差的“帮凶”，但当此类合并疾病得到治疗后，心衰的症状和体征就可能消失。因此，这些与心衰症状和体征息息相关的综合征为临床医师制定最佳治疗方法提供了重要信息：通过及时识别和治疗有心衰风险和心衰前期患者，能有效预防和延缓心衰的发展；通过干预心衰相关综合征，也能进一步改善预后情况，从而保障患者的长远期生活质量。

总结

通用定义是心衰的基石，《心力衰竭通用定义和分类》具有广泛的适用性，不仅具有重要的学术意义，更重要的是对心衰基础和临床研究的方法起到规范化作用。该新定义不但纳入了利钠肽水平升高，也修订了心衰的阶段区分，并对既往心衰分类进行提炼、归纳、整合提出新的心衰分类，是心衰诊疗和临床研究的标准化进程迈出的重要一步。