指南解读 | 2021 AHA/ACC胸痛评估和诊断指南：急性胸痛及疑似ACS患者（不含STEMI）如何评估与诊断？

2021-12-03

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*仅供医学专业人士参考

急性胸痛和疑似ACS的患者涵盖了可能疾病的范围，并在排除STEMI后可分为低风险、中风险、高风险组，这种分层对于指导后续管理非常重要。尽管临床决策路径确定的大多数高危患者应接受心导管检查，但仍需进行临床评估以确定侵入性操作是否合适。

《2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR胸痛评估和诊断指南》使用了结构化的风险评估方式，结合临床信息，如年龄、心电图上的ST段变化、症状、CAD风险因素和cTn等，来评估患者发生ACS的概率或30天主要心血管不良事件（MACE）的风险。

该指南推荐的风险评估方式使用多种术语以描述胸痛的评估和诊断方案，但其可统称为CDPs。与非结构化的临床评估相比，CDPs已被证明可以减少不必要检查项目，减少入院人数，同时保持对急性心肌损伤和30天MACE检测的高灵敏度。让我们一起来看看吧！

对急性胸痛及疑似ACS患者（不含STEMI）进行风险分层的一般方法

用于定义风险的临床决策路径示例

低风险

低风险患者是指：提示存在ACS症状的患者，其在30天内发生MACE的概率≤1%。

该评估基于评估过程中随时可用的临床信息，通常在急诊进行风险评估。

对低风险的急性胸痛患者，建议如下：

急性胸痛和30天死亡风险或MACE<1%的患者，应认定为低风险。
对于认定为低风险的急性胸痛和疑似ACS患者（<1% 30天死亡风险或MACE），推荐在不入院或紧急心脏检查的情况下出院。

低风险（死亡或MACE的30天风险<1%）

中风险

在急诊室检查中，无高危特征、且未经临床决策路径分类为低风险的患者，属于中风险组。此类患者没有肌钙蛋白证实的急性心肌损伤的证据，但仍有可能接受额外的心脏检查。

部分患者可能有慢性或轻微的肌钙蛋白升高，而这项检查通常需要比急诊室就诊更多的时间。

对有急性胸痛和已知CAD的中危患者的建议：

对于已知有CAD的急性胸痛的中危患者，如果出现新发或恶化的症状，在进行额外的心脏检查之前，应优化指南指导的药物治疗（GDMT）。
对于急性胸痛的中风险患者，如果症状恶化，且有明显的左主干、左前降支近端狭窄，或既往解剖学检查中的多血管CAD或以前有冠状动脉血运重建病史，建议进行ICA检查。
对于患有急性胸痛和已知非梗阻性CAD的中危患者，CCTA可用于确定动脉粥样硬化斑块和梗阻性CAD的进展。
对于有急性胸痛和40%-90%冠脉狭窄的中风险患者，可通过FFR-CT诊断血管特异性缺血和指导冠状动脉血运重建。
对于患有急性胸痛和已知冠心病且有新发或恶化症状的中危患者，建议应用负荷成像（PET/SPECT MPI、CMR或负荷超声心动图）。

已知有CAD的中度风险、疑似ACS患者（不含STEMI）的评估方法

高风险

短期MACE高危的ACS患者症状包括：ECG新的缺血改变、肌钙蛋白确认的急性心肌损伤、新发左室收缩功能障碍（射血分数<40%）、负荷成像新诊断的中重度缺血和/或临床决策路径（CDP）高风险评分。

对高风险急性胸痛患者（包括在CCTA或负荷试验中发现的高风险患者）的建议如下：

对于急性胸痛和疑似ACS的患者，如果心电图上有新的缺血性改变，肌钙蛋白证实急性心肌损伤，新发左心室收缩功能障碍（射血分数<40%），负荷试验中新诊断的中重度缺血，血流动力学不稳定，和/或临床决策路径风险评分较高，应被指定为高风险短期MACE。
对于急性胸痛和疑似ACS的患者，如果被定为高危，建议有创冠脉造影（ICA）。
对于肌钙蛋白阳性的急性胸痛高危患者，如果通过CCTA或ICA排除了阻塞性CAD，CMR或超声心动图可以有效地确定替代诊断。

总结

对急性胸痛和疑似ACS患者（不包括STEMI）的评估和诊断建议：

对于出现急性胸痛和疑似ACS的患者，CDPs应将患者分为低风险、中风险和高风险三类，以方便处理和后续的诊断评估。
在对出现急性胸痛和疑似ACS的患者进行评估时，为排除心肌损伤，需要连续采集肌钙蛋白。建议在初次采集肌钙蛋白样本后的时间间隔进行重复测量。一般高敏肌钙蛋白测定为1-3小时，常规肌钙蛋白测定为3-6小时。
为规范对急性胸痛和疑似ACS患者的心肌损伤的检测和鉴别，各机构应实施CDP，其中包括基于其特定检测的肌钙蛋白取样方案。
对于急性胸痛和疑似ACS的患者，应考虑既往检测，并将其纳入CDPs中。
对于急性胸痛、心电图正常，并在到达急诊室前至少3小时开始出现提示ACS的症状的患者，单次hs-cTn浓度低于初次测量的检测限，是排除心肌损伤的合理方法。

来源：

2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol. 2021;S0735-1097(21)05795-8. doi: 10.1016/j.jacc.2021.07.053.

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