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11月13日，亚太心律学会更新了房颤患者的卒中预防指南。

新指南强调房颤的整体管理路径ABC（Atrial fibrillation Better Care）在卒中预防中的重要性。

还特别强调，房颤患者的卒中和出血风险是动态变化的，必须定期重新评估。

房颤ABC整体管理路径

对于亚洲房颤患者，指南建议采用基于房颤ABC路径的整合医疗或整体管理方法来改善预后。

房颤ABC整体管理路径

A（Avoid stroke）：首先要重视卒中预防，应用抗凝药物，例如控制良好的华法林[治疗窗内时间（TTR）> 65%~70%]或新型口服抗凝药。

这一过程分为3个步骤：（1）确定低危患者；（2）对于所有≥1个卒中危险因素的患者，提供卒中预防措施，并评估出血风险；（3）选择口服抗凝药。

房颤患者口服抗凝药应用三步骤

B（Better symptom management）：其次是症状管理，采用以患者为中心的、以症状为导向的临床决策来控制心率或节律，以更好地管理症状。

C（Cardiovascular risk and comorbidity management）：第三是心血管危险因素和合并症的管理。

包括控制血压、糖尿病、心衰、心肌缺血、睡眠呼吸暂停等，同时进行生活方式改变，包括减肥、规律运动、减少饮酒或使用兴奋剂、预防心理疾病的发生等。

卒中风险评估

房颤患者的卒中风险并非一成不变，必须定期重新评估，至少每年评估一次，如可能每4个月评估一次。

出血风险评估

建议采用HAS-BLED评分来评估出血风险，这有助于找出不可纠正和可纠正的出血危险因素，确定出现风险高的患者，早期和更频繁地进行临床复查和随访。

房颤患者的出血风险也并非一成不变，同样必须定期重新评估，并及时纠正可纠正的出血危险因素。

对于接受抗凝治疗的房颤患者来说，HAS-BLED评分增加不应该是停用口服抗凝药的唯一理由，但会提醒临床医生去纠正可纠正的出血危险因素、对患者进行更密切的随访。

房颤患者的卒中和出血风险评估

亚洲房颤患者的卒中预防策略

置入心脏机械瓣或有中重度二尖瓣狭窄的房颤患者，建议用华法林。

对于无明显心脏瓣膜病、适合口服抗凝治疗的房颤患者，推荐优先选择新型口服抗凝药。

如果存在卒中危险因素，房颤类型不应该成为血栓预防性治疗适应证的条件。

不同的合并症采用不同的年龄阈值，有助于指导新型口服抗凝药的使用，例如，合并心衰、高血压或糖尿病、血管性疾病的患者分别从35岁、50岁、55岁开始用新型口服抗凝药。

如果应用华法林，建议国际标准化比值（INR）目标值为2.0~3.0，TTR≥65%，理想状态下≥70%。

应用华法林的患者如果TTR<70%，建议要么改为新型口服抗凝药（要确保良好的治疗依从性和持续性），要么努力改善TTR（加强患教和咨询、更频繁测量INR等）。

不建议房颤患者单纯用抗血小板药物来预防卒中。

在患者没有绝对的口服抗凝药禁忌证或跌倒高风险的情况下，估算的出血风险本身不应该用来指导口服抗凝药的应用。

亚洲患者中新型口服抗凝药的应用

在亚洲房颤患者中，新型口服抗凝药比华法林更安全、更有效，建议优选新型口服抗凝药。

在调整新型口服抗凝药物剂量时，必须采用CG公式来计算肌酐清除率（CCr）。

建议亚洲房颤患者根据开放标签或遵循指南调整新型口服抗凝药的剂量。

一项纳入200 546例患者的Meta 分析提示，对于房颤合并肿瘤患者，抗凝治疗选用新型口服抗凝剂，与华法林相比，栓塞、出血风险更低。

房颤合并急性冠脉综合征或冠脉介入治疗的管理

在适合用新型口服抗凝药的房颤患者中，建议优选新型口服抗凝药与抗血小板药物联用。

对于高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的患者，在接受单个或双联抗血小板药物的基础上，优选利伐沙班15 mg（vs 20 mg）每日一次、达比加群110 mg（vs 150 mg）每日两次，以减少出血。

对于联合应用华法林和抗血小板药物的房颤患者，应仔细调整华法林剂量，以维持目标INR为2.0~2.5，TTR>70%。

当支架血栓形成风险大于出血风险时，出现急性冠脉综合征后三联抗栓治疗（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药）应超过1周，根据风险评估决定总疗程（≤1个月）。

稳定性冠心病患者接受无并发症的择期冠脉介入治疗后，不论用何种类型的支架，如果支架血栓形成风险低，或对出血风险的担忧超过对支架血栓形成风险的担忧，建议术后早期（≤1周）停用阿司匹林，继续联合应用口服抗凝药（最长至6个月）和氯吡格雷。

这类患者如果支架血栓形成风险大于出血风险，应考虑给予三联抗栓治疗（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药）1周以上，根据风险评估决定总疗程（≤1个月）。

房颤患者发生急性冠脉综合征或接受择期冠脉介入治疗后的抗凝治疗策略

对于合并稳定性冠心病的房颤患者，例如冠脉介入或搭桥术后1年以上的患者，建议单用标准剂量的新型口服抗凝药。

房颤消融围术期的口服抗凝药物管理

在房颤消融术前和术后，建议优选新型口服抗凝药，因为其安全性优于华法林。

每家医疗机构应根据房颤消融手术量、术者经验、出现危及生命的并发症时的备用系统、每位患者的基线肾功能及血栓栓塞和出血风险、每天口服新型抗凝药的时间（早晨或晚上）、新型口服抗凝药特异性逆转剂的准备情况等，来确定新型口服抗凝药的用药调整方案（不中断或短暂中断）。

对于大多数患者来说，不中断新型口服抗凝药可能是优选策略。

如果应用华法林，必须将INR控制在治疗目标内，且整个围术期不中断应用，除非出血事件阻碍其继续应用。

总体上，房颤消融术后的所有患者应持续应用口服抗凝药2个月。此后，主要根据是否存在卒中危险因素，而非心律状态，来决定是否长期应用口服抗凝药。

房颤消融围术期的口服抗凝药物管理

新型口服抗凝药物逆转剂

对于应用达比加群后出现严重出血或需要紧急手术的患者，可用Idarucizumab来逆转达比加群。

房颤患者接受Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班等）治疗后如出现危及生命或难以控制的出血，可用Andexanet alfa来逆转其抗凝作用。

在处理口服抗凝药相关出血时，应记住有隐匿性恶性肿瘤导致出血的可能。

左心耳封堵

对于明确存在长期口服抗凝治疗禁忌证（例如，无可逆原因的颅内出血）的房颤患者，可考虑通过左心耳封堵来预防卒中。

对于接受心脏外科手术的房颤患者，建议手术封堵或切除左心耳。

环境和生活方式因素管理

建议促进健康生活方式，来降低新发房颤和房颤相关并发症的发生风险，包括戒烟、减少饮酒、规律运动。

对于房颤患者来说，合理控制体重是一种改善预后的重要策略。

对于中重度饮酒的房颤患者，建议减少喝酒或戒酒，以降低房颤负荷和卒中风险。

对于房颤患者来说，规律运动（每周150分钟中等强度运动或75分钟高强度运动）可改善心血管预后。

房颤患者的生活方式综合管理

新冠肺炎流行时期的房颤口服抗凝治疗

新冠肺炎流行时期，对于门诊房颤患者，如无禁忌，可考虑将用新型口服抗凝药替代华法林。

接受新型口服抗凝药或华法林的房颤患者如感染新冠病毒，尤其是需要住院或重症监护的严重感染，住院期间可考虑换为低分子肝素。

接受新型口服抗凝药的房颤患者如计划接种新冠疫苗，建议采用“最低风险”干预方案，因此，在注射疫苗前后没有必要停药。

本文来源：中国循环杂志，侵删

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