非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOACs）目前应用广泛，因其无需常规进行凝血功能监测，评估抗凝效果，受到临床医生的青睐。
其主要包括直接 Xa 因子抑制剂和直接凝血酶（IIa）抑制剂两大类，前者主要包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等药物，后者主要包括达比加群酯。另外，每种药品都有两种或三种不同剂型。
那么，对于 NOACs 你真的了解透彻了吗？接下来我们通过几个问题测试一下大家：1）房颤卒中预防
① 阿哌沙班：标准剂量 5 mg BID。
② 达比加群：标准剂量 150 mg BID。
③ 利伐沙班：标准剂量 20 mg QD。
④ 艾多沙班：标准剂量 60 mg QD。
2）ACS/PCI 后
阿哌沙班、达比加群及艾多沙班标准剂量同「房颤卒中预防」。
利伐沙班：标准剂量 15 mg QD。
3）无房颤 ACS 后动脉粥样硬化血栓事件二级预防
利伐沙班 2.5 mg BID，同时给予阿司匹林 ± P2Y12 抑制剂。
4）无房颤慢性冠脉综合征（CCS）和/或症状性外周动脉疾病动脉粥样硬化血栓形成事件二级预防
可予利伐沙班 2.5 mg BID，同时给予阿司匹林。
① NOACs → 普通肝素（UFH）/低分子肝素（LMWH）
UFH 和 LMWH 可以在下一剂 NOACs 到期时开始使用（最后一次服用 NOACs 后的 12～24 h，对于 Q12h 的 NOACs，12 h 启动，对于 QD 的 NOACs，24 h 启动）。若临床需要，如 ACS 患者可提前启动。
② UFH/LMWH → NOACs
停用 UFH 2～4 h 后启动 NOACs，在下一个剂量 LMWH 到期时启动 NOACs。
③ Q12h NOACs → QD NOACs
当 NOACs 的下一个剂量到期时，可以启动替代 NOACs。
④ QD NOACs → Q12h NOACs
当初始 NOACs 的下一个剂量到期时，可以启动替代 NOACs。
⑤ 维生素 K 拮抗剂（VKA）→ NOACs
停用 VKA，当 INR ≥ 3，推迟 NOACs；当 INR 2.5～3，复查 INR 1～3 d；当 INR 2～2.5，立即开始 NOACs 或次日开始；当 INR ≤ 2，立即开始 NOACs。
⑥ NOACs → VKA
启动 VKA，继续 NOAC（艾多沙班剂量减半）。
如果 INR ＜ 2，复查 INR 1～3 d 内（NOACs 服用前）；如果 INR ≥ 2，停用 NOACs 1 d 后复查 INR。
特别注意：由于 NOACs 可能会影响 INR 的测量，尤其是在同时给药期间，应在下一次服用 NOACs 之前测量 INR，并在停止 NOACs 后 2～3 d 重新测量 INR（即仅反映 VKA 治疗），以确保足够的抗凝。
建议在第一个月内密切监测 INR，直到达到稳定值（即连续三次测量 INR 值在 2～3）。
综上所述，对于不同抗凝药物之间相互转换，需要重点关注抗凝药物用药频次和 INR 值，才能准确转换，避免不良反应发生。极端体质量是指体质量指数（BMI）＜ 12.5 kg/m² 或 BMI ＞ 40 kg/m² 的患者，该类患者使用 NOACs 需监测血药浓度或者考虑转换为 VKA。
另外，在 BMI 12.5～17.5 kg/m² 的患者可以考虑使用阿哌沙班或者艾多沙班，如果要使用达比加群或利伐沙班需监测血药浓度。
使用 NOACs 的患者接受新型冠状病毒肺炎疫苗注射应注意哪些问题？
① 注射疫苗前的早上停服一次 NOACs；
② 使用细针头注射疫苗，注射后用力按压 2～5 min；
③ QD 服用的 NOACs：注射疫苗后 3 h 服用早晨的 NOACs 剂量；
④ Q12h 服用的 NOACs：无需补服早上的 NOACs，下一次用药按原方案进行。通常禁忌使用 NOACs，所有 NOACs 都能分泌到母乳中，尽管对新生儿的影响尚不清楚。
当漏服时间 ＜ 给药间隔时长一半，可以服用漏服的剂量。
对于 Q12h 给药方案的 NOACs，可以在预定服药时间后 6 h 内服用漏服全量；对于 QD 的 NOACs，可以在预定服药时间后 12 h 内服用漏服剂量。超过这些时间后，应忽略此次剂量，并按计划服用下一次剂量。
双倍剂量对于 Q12h 和 QD 的 NOACs 都可以使用吗？
不对，只允许 Q12h 的 NOACs 使用，即可以跳过下一个计划剂量（即 12 h 后），在双倍剂量摄入后 24 h 重新开始常规每天 2 次剂量方案。
临床使用 NOACs 过程中，你还遇到过哪些问题？
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投稿：xiangfeiteng@dxy.cn
题图：站酷海洛
