哪些糖尿病患者的心衰风险更高？｜IDF 2021 热评
2021-12-26
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2021年国际糖尿病联盟（IDF）大会于12月6~11日在线上召开。来自格拉斯哥大学的Naveed Sattar教授在会上分享和探讨了1型及2型糖尿病患者的心衰风险因素、糖尿病人群的心衰患病率及糖尿病合并心衰患者的预后[1]。本刊特别邀请来自首都医科大学附属北京朝阳医院的王广教授就此内容进行精彩点评。
McAllister教授等人2018年在Circulation杂志发表的一项关于1型及2型糖尿病患病率的研究结果表明[2]，男性无糖尿病人群心衰患病率在70岁后急剧增高，而1型及2型糖尿病患者平均在60岁后心衰患病率明显升高，相较于无糖尿病患者，2型糖尿病患者的心衰风险大约是其2倍，而1型糖尿病患者大约是其2~3倍（图1），同样的趋势也见于女性，而女性较男性在心衰患病年龄上整体更晚一些。该研究还指出相较于无糖尿病人群和2型糖尿病患者，1型糖尿病患者合并心衰有更高的死亡率，提示1型糖尿病患者可能更多合并HFrEF（射血分数减少型心衰）。
图1.心衰患病率在1型或2型糖尿病患者中更高
那么糖尿病患者可能存在的心衰风险因素有哪些呢？Naveed Sattar教授认为对于2型糖尿病来说，肥胖会导致高血压、心外膜脂肪量增加及血流动力学紊乱，同时高血糖会带来额外的风险；1型糖尿病患者的心衰则主要由高血糖引起。Robertson等人的研究[3]揭示了肥胖与心血管疾病风险的强关联性——与BMI18.5~20kg/㎡人群相比，BMI ≥35 kg/㎡的患者罹患心肌病的风险增加至8倍以上；而当BMI增加至40kg/㎡时， 风险进一步上升至16倍以上。另一项探索HbA1c和BMI对于2型糖尿病患者心梗及心衰发病率的影响及相关性的研究，结果表明，HbA1c的升高会导致心梗及心衰风险增高，且趋势与幅度相近；而BMI的升高虽然也同样会导致心梗及心衰风险增高，但与HbA1c不同，BMI升高对心衰的影响远大于心梗，同时也远大于HbA1c对于心衰的影响，进一步说明肥胖在2型糖尿病患者与心衰的强相关性（图2）。在另一项研究分析遗传性高BMI与心血管疾病的关系时，结果显示BMI每增加1kg/㎡，心衰风险增加13%，而冠心病风险增加7%， 提示肥胖与心衰具有更强的相关性。
图2.HbA1c和BMI对于2型糖尿病患者心梗及心衰发病率的影响对于2型糖尿病患者来说，肥胖导致的胰岛素抵抗、肾小球高滤过、肾脏SGLT2表达的增加，包括钠盐摄入的增加都会引起容量和血流动力学的变化及压力，从而导致心脏和肾脏负荷增加，进一步促使肾脏疾病和心衰的发生，更多的是HFpEF。这可能也是2型糖尿病对于容量变化比较敏感的原因。另外，2型糖尿病心衰风险增高的原因是多方面的，包括高血压、高血糖等因素共同促进了心衰的发生发展。对于1型糖尿病患者来说，血糖升高占主导作用，由于1型糖尿病相对发病更早，长期的甚至几十年持续的高血糖症导致加速的动脉粥样硬化，进而导致心梗，心梗引起的心肌受损及疤痕进一步导致心衰，更多的是HFrEF。来自瑞典国家糖尿病登记研究的结果显示[4]，被诊断2型糖尿病时的年龄越小，中位生存期减少的越多。40岁之前被诊断为2型糖尿病的人群，相较于无糖尿病人群中位生存期减少8~12年，而40岁之后被诊断的2型糖尿病人群仅减少3~6年。Rosengren教授等人2018年发表在Diabetologia的研究结果显示[5]，诊断2型糖尿病时年龄＜55岁的女性，罹患心衰的风险约是无糖尿病人群的5倍，而当诊断年龄上升至75岁或以上时，心衰风险较无糖尿病人群仅轻微增加。是什么造成了这样的差距？Wright等人的研究可能部分揭示了原因[6]——在年轻时即被诊断为2型糖尿病的人群，相较于无糖尿病人群，无论性别，均有更高的体重、收缩压及甘油三酯，且差异明显，而这一差异会随着诊断年龄的增加而逐渐缩小，甚至消失。相较于无糖尿病人群，糖尿病患者整体心衰风险升高，而糖尿病合并心衰会引起死亡率的显著增高。1型糖尿病心衰风险增高主要是由于长期的高血糖，导致对肾脏的损害和引起缺血性心脏病，可能更多HFrEF；肥胖则在2型糖尿病发病机理中起到重要作用，加速了心衰的发生发展，可能更多的是导致HFpEF（射血分数保留型心衰）。年轻时即被诊断糖尿病的人群，心梗及心衰风险更高。
糖尿病患者血糖控制不佳会增加心衰患病风险，糖尿病人群中，HbA1c每上升1%，心衰风险将增加8%~36%。既往的Framingham心脏研究提示，即使校正了其他心血管风险因素后， 男性、女性糖尿病患者心衰风险较非糖尿病人群依然分别增加2倍、4倍。此次IDF大会上，来自格拉斯哥大学的Naveed Sattar教授也探讨了1型及2型糖尿病患者的心衰风险因素，认为2型糖尿病伴随的肥胖、高血压、心外膜脂肪增加、肾小球高滤过、肾脏SGLT2表达增加等共同影响心脏功能，而对于1型糖尿病而言，高血糖是影响心血管健康的主要危险因素。糖尿病和心功能衰竭的潜在机制存在部分重叠，高糖毒性、氧化应激、血管内皮损伤、心肌能量利用障碍及胰岛素抵抗等参与了心功能障碍的发生发展。因此，对于糖尿病患者，注重针对上述危险因素的综合管理、兼顾血糖控制的同时，应针对重要脏器功能稳态维护进行针对性保护。可以预见，随着糖尿病治疗理念的转变，临床治疗策略和用药选择也将随之改变，如何“治未病”和提高生活质量、开发新的药物使“糖尿病”最小程度地影响机体将成为未来代谢病领域的研究热点。参考文献：
1. IDF Scientific Session: Heart Failure Risks in type 2 and type 1 diabetes: what are the risks2. McAllister et al. Circulation. 2018 Dec 11;138(24):2774-2786. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034986.3. Robertson, et al. Circulation. 2019 Jul 9;140(2):117-125. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.4. Sattar, et al. Circulation. 2019 May 7;139(19):2228-2237. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037885.5. Rosengren, et al. Diabetologia 2018 Nov;61(11):2300-2309. doi: 10.1007/s00125-018-4700-5.6. Wright, et al. Diabetologia. 2020 Aug;63(8):1542-1553. doi: 10.1007/s00125-020-05169-6..最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！
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