心讲座｜聂绍平：DCB使用前后冠状动脉夹层的评估与处理策略

2022-01-09

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目前“介入无植入”理念已被越来越多的临床医生所接受，药物涂层球囊（DCB）也是这一理念最直观的展现。近年来，随着DCB临床应用的增多，其适应证相应有所调整，同时也让广大临床医师对于冠脉夹层有了更深入的认识。为进一步阐述DCB使用前后冠脉夹层的评估和处理，首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授进行了系统地阐述。

冠心病介入治疗发展历程

冠心病介入治疗历经数年发展，从单纯球囊扩张时代、裸金属支架时代、药物洗脱支架时代到如今的“介入无植入”时代，器械的更迭与革新均具备每一个时代最为显著的特点。DCB作为冠心病介入器械的典型代表之一，目前已成为支架内再狭窄（ISR）的首选治疗方法。随着DCB临床应用数量的增多，其临床适应证也在不断拓展，相关研究提出，DCB治疗在合并糖尿病及高出血风险的患者中，可能较药物洗脱支架（DES）更具优势；在小血管病变、分叉病变、大血管病变等各种原位病变的介入治疗中同样具有广阔的应用前景；除此之外，DCB的广泛使用也进一步加深了医生对介入相关冠状动脉夹层的理解和认识。

DCB使用前预处理后夹层

冠脉夹层遵循NHLBI标准分为A-F型，其中A型与B型夹层闭塞率与恶化程度较小，C-F型夹层则提示患者病情较为危重，是临床处理的难点。但近年来随着器械与技术的进步以及医生认知的提高，冠脉夹层已经处于可控状态。

早期PTCA时代就已开展了PTCA术后夹层分型与患者预后相关的研究（图1），结果发现，B型夹层与无夹层的患者相比不增加死亡率，且手术成功率高达93.7%；而C-F型夹层患者的总体临床成功率为38%，并极易出现心肌梗死等严重并发症。

图1. C-F型夹层患者的总体临床成功率为38%

到支架时代，RECIPE研究也针对DES植入后未处理夹层的发生率与转归展开了研究（图2），研究表明，植入DES后未处理的夹层可能会对早期和中期随访均产生严重不良的临床影响。

图2. RECIPE研究主要研究结果

而步入DCB时代后，经充分预处理后，冠脉夹层已处于可控状态。2018年发表于Circulation 上的一项探究DCB前预处理后夹层和TIMI血流分布情况的研究（图3）显示，预处理后87%患者为A型或B型夹层，13%患者为C-F型夹层，TIMI 3级血流率高达97.5%，再次证实了夹层的可控性。

图3. TIMI 3级血流成功率高达97.5%

而2021年7月发表的一项研究也证实DCB治疗后管腔扩大机制与OCT下发现薄纤维帽粥样硬化斑块（TCFA）和延伸至中膜的夹层明确相关，即TCFA斑块、B型夹层与OCT下夹层延伸至中膜是DCB后管腔扩大的预测因素（图4）。因此，对于临床医生而言，必须辨证认识夹层，并根据患者的情况合理应对。

图4. DCB后管腔扩大预测因素

DCB前病变预处理技术

病变充分预处理是DCB介入无植入的关键步骤，但DCB的病变预处理与DES不同，其原因在于DCB的即刻成功率与远期疗效与预处理具有相关性。因此，DCB临床应用专家共识（德国-意大利-中国-亚太）均明确提出：

DCB术前预处理应满足

（1）残余狭窄小于30%

（2）C型以下夹层

（3）TIMI 3级血流

2015年的一项研究证实ISR病变前充分预处理能减少靶病变血运重建（TLR）的发生，这一结果提示众多术者，介入治疗时应充分预扩张，支架边缘处同样需小心谨慎处理。此外，PASSWORD研究结果也表明，对于适合DCB的原位病变而言，使用棘突球囊进行预处理后，患者靶病变失败（TLF）率较低。也正是基于这些临床证据，2020 DCB国际共识第三次报告中对病变预处理的建议中提到，处理复杂病变时使用特殊球囊以及辅助技术可以提升预处理效果，有益于提升手术效果，改善患者预后。

预处理后病变评估技术

为更好地把握DCB适应证，预处理后还需认真评估造影结果，因此基于功能学及影像学结果的夹层评估对患者而言同样至关重要。尤其对于DCB-only PCI患者而言，可考虑在冠状动脉血流储备分数（FFR）引导下进行手术，以此来保证手术安全、可行且有效。

OCTOPUS-2四期临床可行性研究（图5）评估了FFR指导下使用PCB而不用支架治疗原位病变择期PCI的安全性与可行性，最终结果表明，对于FFR＞0.8的A型或B型非限制血流小夹层无需植入支架，且6个月临床结果良好。但值得注意的是，国外也有相关研究表明，预处理后FFR测值与造影病变特征之间存在大量不匹配（图6），因此，在有条件的情况下，可以在采取DCB-only策略时、行球囊扩张后，在评估造影的基础上测量FFR，将更为安全有效。

图5. OCTOPUS-2四期临床可行性研究的研究路径

图6. FFR测值与造影病变特征之间存在不匹配

除造影以及功能学检测外，腔内影像学同样可以帮助优化DCB治疗，无论是支架内再狭窄病变，或是原位病变，腔内影像学都能够为临床医师提供重要信息：例如，DCB后采用OCT可以评估药物吸附及夹层的变化，或评估ISR病变新生内膜的类型与DCB的效果等，有助于手术的下一步开展。

DCB使用后冠脉夹层

DCB使用后的冠脉夹层同样需密切关注。对于ISR病变患者而言，DCB使用后冠脉夹层普遍存在，且主要位于术前病变最严重的位置，但由于这些夹层在冠脉造影下并不明显，所以未进行补救性支架置入，到后期随访时也会发现，所有这些夹层都已完全愈合，支架内恢复了“近圆形”管腔表面，即造影下未见的夹层往往无需处理，且预后情况一般较好。

一项探究DCB使用后未处理的非限制血流夹层的转归研究（图7），结果表明，93.8%的夹层在随访造影时完全愈合，且不增加晚期管腔丢失（LLL）和靶血管失败（TVF）风险，其中晚期管腔丢失仅为0.14（-0.14-0.42）mm；9个月后复查也可以观察到内膜愈合、管腔面积增加和斑块稳定性改善的现象。因此，在急性期不出现病情加重与冠脉闭塞情况下，DCB有利于冠脉夹层的修复。