Get out of trauma and addiction and find your best self.

走出创伤与成瘾，找回最好的自己。

创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder, PTSD）是一个具有百年研究历史的精神疾病。该疾病的概念最早可追溯至第一次世界大战，战争创伤所造成的「士兵激惹症」、「战争神经症」和「炮弹休克」是对PTSD的早期表述。进入 21 世纪，世界范围内频发的大型灾难（如地震、新型冠状病毒肺炎）导致受灾人群中PTSD患者激增，又由于该疾患对人类健康造成严重损害，对社会资源造成巨大消耗，因此，如何应对PTSD已日益为各国ZF和科学界所重视。

为进一步提高临床适用性，ICD-11将「应激相关障碍」从「神经症性、应激相关的及躯体形式障碍」中分离出来，成为精神、行为与神经发育障碍一章中单独的一节，还增加复合型创伤后应激障碍、延长哀伤障碍、童年反应性依恋障碍、童年脱抑制性社会参与障碍。

在这一背景下，澳大利亚国家健康与医学研究理事会（NHMRC, Australian Government National Health and Medical Research Council）制定的《澳大利亚指南：PTSD的预防和治疗（第3版）》于2021年发布；此前该指南曾在2007年和2013年发布。

该指南首次介绍了新版ICD-11「应激相关障碍」中纳入的复杂型创伤后应激障碍（complex posttraumatic stress disorder，C-PTSD）。该内容涉及急性应激障碍、创伤后应激障碍、复杂型创伤后应激障碍的治疗方案。但这里需要强调的是：ICD-11涉及的「应激相关障碍」中不再包含急性应激反应或急性应激障碍，这主要考虑到其预后一般良好，症状缓解完全，因此在ICD-11中将其被归类于「影响健康状态的因素和需要健康服务的非疾病现象」。 

复杂型创伤后应激障碍（C-PTSD）的概念最初由美国精神病学家Judith L.Herman在1992年首先提出。她认为传统意义上的PTSD通常是经历一过性的异乎寻常的创伤性事件后出现的一系列症状群，为单纯型PTSD。而C-PTSD指在遭受持续时间较长的、反复发生的、起始于幼年时期的、无法逃离的创伤性事件后，受害者会表现出超过单纯型PTSD定义范围的症状群，即除了表现出与事件直接关联的症状外，还伴有显著的自残、暴力、酗酒或其它物质滥用等行为问题，以及对自身认同和情感感受的认知改变。

该疾病是ICD-11新增的诊断单元，由ICD-10中「成人人格与行为障碍」章节中的灾难性经历后的持久的人格改变修订而来，但较其有更广泛的症状反应。

该指南分别介绍了对儿童青少年和成人的建议。除非另有说明，所有的干预措施都是针对个人而非团体的。对于这两个人群，建议分为暴露潜在创伤事件后的前3个月内的干预和PTSD患者的干预。表1总结了2013年澳大利亚PTSD指南和2021年澳大利亚PTSD指南建议的主要变化。

（点击图片后可放大；下同）

表1：2021版 vs. 2013版 PTSD指南建议变化

注：TF-CBT（trauma focused cognitive behavioural therapy）：创伤聚焦的认知行为治疗；EMDR（eye movement desensitization and reprocessing）：眼动脱敏与再加工疗法；PE（prolonged exposure）：延长暴露疗法；CPT（cognitive processing therapy）：认知加工治疗；CT（cognitive therapy）：认知疗法

1.1 创伤前3个月的干预措施

对于前3个月内出现PTSD症状的儿童，建议给予儿童和家庭创伤应激干预（child and family traumatic stress intervention, CFTSI），而非提供支持性咨询。CFTSI是总共4次的心理社会干预，侧重于不良的社会/家庭支持和不良的应对技能。干预内容包括心理教育、建立有关症状的意识和亲子交流、掌握技术用来处理突出、相互选择的症状。

1.2 有临床相关PTSD症状的干预

心理干预措施

该指南建议照护者和儿童采用创伤聚焦的认知行为治疗（TF-CBT）治疗。在可能的情况下，应在整个治疗过程中通过父母或照顾者以辅助儿童或青少年实践和掌握技能。在TF-CBT不可用或不可接受的情况下，对眼动脱敏与再加工疗法（EMDR）提出了新的建议。EMDR以前不推荐用于儿童和青少年。

• 在暴露过程中，EMDR整合了扫视眼动。

  
  

• EMDR完成创伤复述的方式不同：儿童在自己视野内追踪治疗师手指移动，同时想象创伤的某个场景，侧重于伴随出现的认知和唤醒。

药物干预措施

与2013版相似，暂没有足够证据推荐使用药物对患PTSD的儿童和青少年进行干预。但相关专家建议遵循抑郁障碍的诊疗指南，建议将氟西汀作为12-18岁人群的首选抗抑郁药。儿童和青少年PTSD推荐治疗流程详见表2。

表2：儿童和青少年PTSD推荐治疗流程

2.1 创伤前3个月的干预措施

与心理急救相似，建议向遭受创伤事件的成年人提供信息、情感支持和实际援助。

2.2 有临床相关PTSD症状的干预

心理干预措施

该指南建议TF-CBT、延长暴露疗法（PE）、认知加工治疗(CPT)、认知疗法（CT）作为心理干预。EMDR仍然是强有力的建议。表3对创伤聚焦的认知行为治疗类型进行简要说明。

表3：创伤聚焦的认知行为治疗类型

注：TF-CBT（trauma focused cognitive behavioural therapy）：创伤性认知行为治疗；EMDR（eye movement desensitization and reprocessing）：眼动脱敏与再加工疗法；PE（prolonged exposure）：延长暴露疗法；CPT（cognitive processing therapy）：认知加工治疗；CT（cognitive therapy）：认知疗法

药物干预措施

自2013版澳大利亚PTSD指南参考药物治疗以来，很少有关于PTSD药物治疗的额外研究，因此治疗建议几乎没有改变。本文回顾介绍了PTSD药物治疗规范和指南的特点，具体详见表4。心理干预被推荐为治疗PTSD的首要手段，但在一些情况下，药物干预也应该被考虑。在这些情况下，澳大利亚PTSD指南推荐SSRIs，特别是舍曲林、帕罗西汀或氟西汀。来自18项随机对照试验的证据表明，与安慰剂相比，SSRI类药物对PTSD症状严重程度的益处较小，具有统计学意义，但在临床上并不重要，这一证据来自舍曲林(n = 5)、帕罗西汀(n = 4)和氟西汀(n = 9)的RCT研究。

类似地，澳大利亚PTSD指南也推荐SNRI：文拉法辛。来自2项RCT试验的证据表明，与安慰剂相比，文拉法辛对PTSD症状严重程度的影响较小，具有统计学意义。文拉法辛证据的总体确定性是中等的。指南制定小组考虑了这一点，但在提出这一建议时再次借鉴了专家的意见，即文拉法辛对一些成年人的PTSD治疗很重要。有新的证据表明，在治疗PTSD中有另外两种药物：氯胺酮（NMDA受体拮抗剂）和喹硫平。尽管目前不推荐用于临床实践，但已被推荐用于进一步的研究。成人PTSD推荐治疗流程详见表5。

表4：PTSD药物治疗规范和指南的特点

注：APA，美国精神病学学会；DoD，国防部；SNRI，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂；SSRI，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；TCA，三环类抗抑郁剂；VA，退役军人管理处

表5：成年人PTSD推荐治疗流程

虽然该指南的建议反映了目前被认为治疗PTSD的最佳证据，但所推荐治疗方法的局限性也应该看到。并不是每个PTSD患者的一线治疗都有最佳反应，需要更多的研究来充分解决PTSD的复发和治疗抵抗问题。未来的指南建议针对慢性PTSD伴有躯体和精神障碍的管理以及个性化医疗提出相关意见。

参考文献

［1］Phelps AJ, Lethbridge R, Brennan S, et al. Australian guidelines for the prevention and treatment of posttraumatic stress disorder: Updates in the third edition[J]. Aust N Z J Psychiatry, 2021:48674211041917.

［2］Brewin CR, Cloitre M, Hyland P, et al. A review of current evidence regarding the ICD-11 proposals for diagnosing PTSD and complex PTSD[J]. Clin Psychol Rev, 2017,58:1-15.

［3］Mihalopoulos C, Magnus A, Lal A, et al. Is implementation of the 2013 Australian treatment guidelines for posttraumatic stress disorder cost-effective compared to current practice? A cost-utility analysis using QALYs and DALYs[J]. Aust N Z J Psychiatry, 2015,49(4):360-376.

［4］Forbes D, Creamer M, Phelps A, et al. Australian guidelines for the treatment of adults with acute stress disorder and post-traumatic stress disorder[J]. Aust N Z J Psychiatry, 2007,41(8):637-648.

［5］Miao XR, Chen QB, Wei K, et al. Posttraumatic stress disorder: from diagnosis to prevention[J]. Mil Med Res, 2018,5(1):32.

［6］Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder[J]. N Engl J Med, 2017,376(25):2459-2469.

［7］陆林.沈渔邨精神病学.第6版[M].北京：人民卫生出版社，2018.

［8］郝伟,陆林.精神病学.第8版[M].北京：人民卫生出版社，2018.

［9］江开达,精神病学.第3版[M]. 北京：人民卫生出版社，2015.

点击「阅读原文」可查看及检索历史文章。