干货 | ACS和心血管介入肝素应用：根据经验还是循证证据？（下）

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2022-02-09

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*仅供医学专业人士参考

自1916年发现肝素以来，由于其使用灵活、起效快、效果可逆、在肾脏疾病中的安全性以及临床医生的熟悉程度，在现代心脏病学实践中普通肝素（UFH）得以广泛应用。

UFH主要通过抗凝血酶介导的IIa和Xa因子的失活来发挥抗栓作用，抑制血栓的生成和活性。尽管已经开展了多项试验来评估UFH在心脏病学实践中的应用，但目前的临床实践中，仍主要根据经验开展临床实践（而非根据有力的试验数据来指导实践）。

近日， European Heart Journal杂志发表了一篇文章，强调应根据循证证据开展UFH应用临床实践，介绍了UFH在治疗冠状动脉疾病（CAD）和支持心血管介入治疗方面的循证证据空白。一起来看看吧。

图1 肝素在心脏病学实践中的应用演变（1916年至2021年）

心血管介入肝素应用：根据经验还是循证证据？

诊断性冠状动脉造影

自1958年Sones无意中发现CAG以来，CAG围术期一直经验性使用肠外抗凝。

安慰剂对照研究表明，在经股动脉CAG期间应用UFH没有获益，但在选择经桡动脉途径CAG时，应用UFH可以减少桡动脉阻塞。

经皮冠状动脉介入治疗

尽管有证据支持在急性冠状动脉综合征（ACS）PCI期间使用UFH可带来获益，但尚未有随机研究评估UFH的最佳剂量和PCI的治疗性激活凝血时间（ACT）水平，目前的方案是根据PTCA试验的经验确定的。

根据既往经验，PTCA术中采用10000-15000 IU UFH；然而，更多的当代数据表明，对于接受PCI的患者而言，根据体重给予较低剂量的方案也不劣于经验性剂量。

在现代实践中，接受紧急PCI治疗、且服用直接口服抗凝剂治疗的患者，在选择UFH剂量方面仍然存在重大挑战，并且缺乏有效指导。

由于UFH药代动力学不可预测，建议常规使用ACT监测。

尽管研究表明，较低的ACT测量值与PTCA中的缺血并发症相关，但这些发现尚未在当代PCI研究中得以证实。此外，传统的ACT仪器精度较差，不同的仪器在重复测试中显示出不同的结果。因此，尽管仍然是常规做法，ACT测量在当代PCI中的价值仍有争议。

同样值得强调的是，ACT监测的价值只在择期手术的患者的研究中进行过评估，而在ACS患者中没有进行过评估。

经皮主动脉瓣介入术

在球囊主动脉瓣成形术（BAV）和经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中，常通过应用普通肝素预防导管血栓形成和全身血栓栓塞。

与其他经皮介入治疗类似，自1986年首次开展BAV后，这一抗栓方案沿用至今。尽管缺乏评估抗凝在BAV和TAVR中效用的试验证据，目前的指南仍建议，在BAV和TAVR期间使用UFH。

心脏电生理研究和消融

尽管未经随机试验验证，在左心系统的电生理检查或消融过程中，术中常规予以UFH抗栓，以降低经房间隔穿刺后全身血栓栓塞的风险。

这种做法与最初的心房颤动电生理标测研究和射频消融隔离肺静脉术中做法一致。

植入装置围术期桥接抗凝治疗

在需要植入起搏器或除颤器的患者，抗凝剂的使用很常见，使用率在14%到35%之间，并且与血肿形成率增加有关。这促使多个试验评估了接受设备植入的患者的不同围手术期抗凝策略。

BRUISE CONTROL对照研究是一项随机试验，发现植入装置期间，与不间断维生素K拮抗剂治疗相比，UFH桥接与装置囊袋血肿风险显著增加有关。类似的研究结果表明LMWH桥接也会提升风险。

目前指南建议，在停抗凝可行的情况下，在器械手术前停用口服抗凝剂，不使用UFH或LMWH桥接抗凝；如果不能停抗凝，继续使用维生素K拮抗剂或直接口服抗凝剂。

体外循环和经皮机械循环支持设备

自1953年Gibbon发明第一台体外循环（CPB）机以来，普通肝素一直被用于预防CPB通路血栓形成。尽管从未在安慰剂对照试验评估过体外循环UFH应用，但Gibbon开创性的手术证实了其必要性；尽管使用1000 IU UFH/500毫升血液方案抗凝，但CPB机内仍有血栓形成。因此，目前的指南继续建议在CPB开始前静脉注射UFH，剂量为300-500 IU/kg，ACT目标为400-480秒。

几种经皮机械循环支持装置术中，也广泛应用UFH抗凝。

当使用主动脉内球囊泵时，通常会用UFH预防血栓栓塞并发症，尽管也缺乏有力的循证证据，并且在很大程度上依赖于临床医生的偏好。

体外膜肺氧合（ECMO）类似于体外循环，需要UFH抗凝以防止与管路相关的血栓形成。根据传统经验，使用左心房至主动脉辅助设备和左心室至主动脉辅助设备时，也需要系统性抗凝，临床实践中最常用UFH。

结论

UFH仍是唯一的半衰期短、肾脏疾病患者使用安全、且完全可逆的肠外抗凝剂，因此在当代心血管手术和危重患者中继续广泛使用。

然而，UFH的某些应用场景仍依据历史经验为指导，而非可靠的临床试验证据。对于常规心血管手术中使用UFH以及UFH的其他替代药物所需的适应证、最佳剂量和监测方案，仍有进一步研究的余地。

来源：

Heparin use in acute coronary syndromes and cardiovascular interventions: habit or evidence based? Eur Heart J. 2022;ehab896. doi: 10.1093/eurheartj/ehab896.