21岁男性，每天发作性意识改变，原因为何？丨临床推理
2022-02-09
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对于频繁发生短暂性意识改变（Transient alteration in awareness，TAA）的患者该如何诊断和鉴别诊断？最近一期Neurology杂志临床推理系列报道了一例21岁男性患者每天出现发作性意识改变，一起看看国外同行如何通过临床病史和辅助检查进行临床推理。
翻译：倒影无痕
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
患者为21岁男性，右利手，以“发作性意识改变”就诊。患者的发作事件始于15岁，当时患者学习时从椅子上站起来，双臂向上伸展，随后丧失意识，持续时间不详，患者父亲发现其躺在地板上。不久之后，患者开始每天都有发作。患者述有1-2秒的前驱症状，描述为“它们要来了”，随后就是“昏过去”、“感觉像坐过山车”、“视觉闪进闪出”、“感觉大脑中有脉搏”、“大脑模糊”和/或“身体麻木”的感觉；接着是“失去意识大约30秒”，但很快又恢复到正常状态。姿势通常会保留。但是，有些发作会伴随着非刻板的、短暂的身体颤抖，并且很少会跌倒。
患者否认严重创伤史、口腔外伤或大小便失禁。患者未注意到明显的诱因。否认直立性不耐受。否认偏头痛或偏头痛先兆病史。否认睡眠障碍、内分泌疾病或存在癫痫危险因素。否认神经系统疾病或复发性晕厥家族史。患者既往有抑郁症、注意力缺陷/多动障碍和强迫症病史，在过去的几年里，患者服用了氟西汀、托莫西汀、甲磺酸利地美、沃替西汀和丁螺环酮，但这些药物对发作事件无明显疗效，并因每天多次发作影响了大学学习成绩。系统检查和神经系统检查均正常。
问题思考：
1.鉴别诊断有哪些？
TAA通常是暂时性皮质功能障碍的表现。在没有头部创伤、药物或毒素急性中毒的情况下，不同的癫痫和非癫痫病因均可导致TAA及自发恢复。临床病史对于鉴别诊断至关重要。
对于该患者，考虑到TAA发病时的视觉和感觉障碍以及短暂的持续时间，晕厥/先兆晕厥导致短暂性脑灌注不足需考虑，但晕厥通常伴有异常运动活动。
发作事件也可能是癫痫发作。如当累及额叶、岛盖或扣带皮层时可发生模糊的“头部感觉”、自主神经表现和/或躯体感觉/内脏感觉症状以及随后的意识受损。体感先兆多见于顶叶癫痫。视觉症状在枕叶癫痫中很常见。
患者没有偏头痛或偏头痛先兆，无睡眠障碍。椎基底动脉供血不足通常伴脑干功能障碍。尽管患者报告的症状符合现实错觉，感觉“像昏倒”和感觉异常，但不符合惊恐发作的标准。功能性神经系统疾病需考虑，特别是有精神合并症的背景下。此外，应考虑晕厥/先兆晕厥的罕见病因，包括Eagle综合征、颈动脉体肿瘤或嗜铬细胞瘤，但可能性不大。最后，“过度警惕”或对良性、非特异性症状的过度解释也有可能，但可能性不大。
患者接受了以下检查，所有检查均正常：经胸超声心动图、倾斜台测试、头颅MRI和头颈部MRA。超过30天的心脏监测发现“7次自限性房性早搏，正常窦性心律和窦性心动过速”。在另一家机构进行的72小时动态脑电图报告正常。
鉴于患者有精神合并症和检查正常，推测功能性神经系统疾病可能大，但其精神科医生对此表示怀疑，并将患者转诊至综合癫痫中心进行评估。
问题思考：
1.该进行哪些进一步检查？
患者已接受了针对晕厥/先兆晕厥的心血管和自主神经病因进行的初步评估。鉴于结果正常，晕厥/晕厥前兆不大支持。动态脑电图未显示癫痫发作，但不能排除深部病灶所致局灶性癫痫发作，因深部病灶在头皮EEG上可能不明显或细微。
患者为此入住癫痫监测单元（EMU）进行连续视频脑电图监测。结果显示数十个典型事件，临床特征为背部和肩部伸展、颈部过度伸展以及伴随头部侧向和向上旋转，然后是TAA。发作期脑电图显示双半球多态性混合θ-δ活动。发作间期脑电图正常。虽然未发现明确的脑电发作，但患者相当刻板的症状和一致的脑电图模式使得需考虑深部病灶（如岛盖/扣带回）所致癫痫发作。
头颅PET和7T MRI正常，2次脑磁图未见明显异常，单光子发射计算机断层扫描检查显示“双侧颞顶区域存在多个放射性示踪剂活动增加的皮质病灶”（在“假定的癫痫发作后10秒内”完成放射性示踪剂注射）。
患者试用了7种不同的抗癫痫药物（ASM），但发作频率无显著变化。
问题思考：
1. 是否存在支持或反对癫痫诊断的特征？
2. 需考虑哪些额外的评估？
非常频繁的事件且对ASM几乎无反应，提示为非癫痫性事件。在患者初次入院1年后，患者再次入住EMU，并捕获了大约100次发作的症状，这些症状与前述相同。发作仅发生在清醒期间。在视频脑电图上，在事件开始之前背景是正常的。然后，患者表现出与第 3部分中描述的相同的运动行为，同时伴有心电图上QRS波群幅度的短暂降低，随后出现了非常短暂的、弥散的、多形的、混合的θ-δ脑电活动。患者随后经历了典型的TAA。一次发作之后是右上肢的几次阵挛运动。在每次发作结束后几秒钟，患者按下事件按钮。再次回顾患者的病历，其在第一次入院EMU期间，心电图发生了变化。发作间期脑电图正常。
此时考虑为牵张性晕厥（Stretch syncope，SS）。患者被转诊至心血管研究实验室，并设计了一项实验方案来测试动脉压和脑血管调节的潜在缺陷。重点关注Valsalva动作的beat-by-beat心血管反应。Valsalva动作诱导了特征性的4个阶段变化及足够的动脉压和脑血管调节。患者在仰卧位、仰卧位或坐位屏住呼吸期间没有典型事件。然而，在坐姿安静休息期间，他表现出与他的典型事件一致的频繁运动行为。在这些运动行为之后，患者立即报告了与他通常的发作一致的症状。在这些事件期间的监测表明，他进行了类似Valsalva的动作，同时进行了拉伸，引发了典型症状。与Valsalva动作相比，拉伸事件的动脉压和脑血流量下降得更快（图）。SS的诊断得到证实，随后的催汗评估和皮肤活检显示与特发性小纤维胆碱能神经病一致。
图 心血管和自主神经检测。
患者进行Valsalva动作，然后进行拉伸活动，报告了典型症状。两个行为都包括深呼吸 (A)、心电图振幅降低 (B)、R-R间期缩短 (C)、血压降低 (D) 和脑血流减少 (E)。然而，拉伸事件的持续时间比Valsalva短，但会导致血压和脑血流量的更大下降。
牵张性晕厥（SS）是一种罕见的、独特的实体，其特征是在伸展过程中由颈部过度伸展引起的TAA。已发表的少数病例发生在7-26岁之间，男性>女性。SS患者通常没有晕厥史，除了由拉伸和颈部过度伸展引所致。
既往研究报道个别患者有明显的强迫性自我诱导发作事件，但该患者没有进行这些动作的冲动。该患者运动行为的持续时间比通常的抽动更长，因此为非典型的抽动障碍。此外，患者接受了多种精神药物治疗，其中一些可用于治疗强迫症和/或抽动障碍，但都无明显疗效。
尽管罕见，SS很容易被误诊为癫痫。原因包括：与事件相关的刻板运动活动；发作性心动过速的发展；在短暂性脑灌注不足的情况下，EEG上出现节律性/半节律性减慢。此外，典型的晕厥前症状并不总是见于SS。
虽然SS的病理生理学尚未完全阐明，但很明显，仅Valsalva动作不足以促成SS。较早的报道提出，SS可能是一种椎基底动脉供血不足的形式，可能与颈部旋转过程中椎动脉的机械压迫有关，即SS可能是血管压迫性晕厥的一种形式，如其他作者所述“鉴于拉伸和低血压之间的延迟以及慢波脑电图异常的出现，很可能是反射机制”。因此，可以假设，在SS中，当叠加刺激（拉伸期间颈部过度伸展） 时，脑血流受限并诱导颈动脉压力感受器的反向牵张输入，从而影响足够的压力调节。因此，尽管动脉压力下降，颈动脉压力感受器的牵张增加，不能提供足够的交感神经兴奋反应。在该患者中，小纤维胆碱能神经病变可能导致其在压力降低时无法通过血管舒张维持血流。SS拉伸过程中QRS振幅的降低可能是由于在Valsalva/拉伸过程中胸壁和心脏之间的距离增加。
SS的及时诊断可以避免过度的诊断检查和不必要ASM的使用。此外，“撤销”先前已由不同专家的癫痫诊断可能具有挑战性，并且需要牢固的医患关系。在拉伸时避免颈部过度伸展有效地消除SS。该患者被转诊接受认知行为和瑜伽呼吸疗法，以促进其运动表现的管理，随后发作频率有所下降。
原文索引：Mauricio F. Villamar, J. Andrew Taylor, J. W. Hamner, et al. Clinical Reasoning: A Young Man With Daily Episodes of Altered Awareness. Neurology published online January 20, 2022. DOI 10.1212/WNL.0000000000200049
