被困在医院 60 年的人：医生说我病好了，但家人不让我出去
2022-02-16
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周宇已经听过无数次这样的问题。但面对眼前的老人，他依旧无法给出一个准确的答案，只能一如既往含糊地回答：「现在还不行。」事实上，老人的病情早已有所好转，各项临床指标也满足出院条件。周宇看着眼前已年近七旬的老人，总是很难想象他最初入院时只有十来岁——这个明明可以出院的患者，已身不由己地在这家医院消耗了将近 60 年的时光。周宇就职的医院，是一家精神病专科医院，位于福建一个常驻人口约 20 万的县级市。像七旬老人这样的患者，还有很多。这些无法出院的病人，大多并不是因为「病情」，而是因为「人情」。他们有些属于五保户，有些是街上的流浪汉伴发精神症状，有些是外地务工人员，无法联系家属；有一些因为在外伤人，家属以此为借口不接出院；还有一些因为住院费用低又无需看管，家属拒绝接回家。「很多精神病患者都有着很多补贴，家属拒绝进行监护的义务，却把补贴都领走了。」陈彦今年 33 岁，自 16 岁发现精神分裂症状开始，就一直在阶段性地住院：反复被家属送进医院，状态稳定后，再接回家。他在精神病院和家之间的这道旋转门来回转了六次，直到六年因伤人而再次入院后，他再没能回家。之前的几年里，尽管陈彦一直处于欠费状态，但医院好歹还能和家属保持联系。21 年初春节期间，因家中长辈过世，陈彦的姐姐来到精神病院，希望接陈彦回家。当医院表示需要先缴清累计数万元的住院费用后，陈彦的姐姐说自己先回去筹钱。此后的一年，陈彦的家属便再也没出现过。管床医生打电话过去，只会被拒接。
像陈彦这样病情控制良好却无法出院的例子，在精神病院还有很多。周宇做过一个大概的统计，在他工作的两年里，大部分住院患者的住院时间比职工工龄还长。这些「卡」在医院的人，占据了基层医院本身匮乏的医疗资源，也导致很多真正需要治疗的病人无法入院。2019 年，北京大学第六医院黄悦勤教授团队在 The Lancet Psychiatry 上发表了中国首次全国性精神障碍流行病学调查项目——「中国精神卫生调查」的结果。研究结果显示，中国精神障碍患病率整体呈现上升趋势，从 2002 的 13.2% 增长到 2019 年的 16.6%。与增长的患病率相对的，是从数量上就无法匹配的救治设施。在周宇就职的医院病区，男患者床位在 270 张左右，女患者床位在 50 张左右，平均一个医生需要管 20～30 个病人；其中可周转的床位，男的基本 30 张，女的 10 张，只占床位总数的八分之一。想要入院，需要排队一个多月，这还是因为现在临近过年，有些家属会把病情控制较好的病人接回家过个年。如果放在平时，需要的时间只会更久。在周宇看来，「这都已经不叫床位周转了，已经转不动了。」一项 2019 年的调查研究表明，2010～2015 年全国精神卫生专业机构数、床位数、医师数等虽然已经大幅增长，但仍相对不足，且存在地域分布不均衡、亚专科发展滞后等问题。更何况，与普通医院不同，精神卫生机构的迁出率大多很低，可替代的机构设施也很少。孙洁在 2007 年入职了地方残疾人托养中心，是大陆最早的一批残疾人托养中心任职人员。作为ZF福利机构，她也提到了现有资源的紧缺问题。仅她所在的可以接收精神病患者的多障部，45 个床位，却有 200 多人在排队等待入住。孙洁的丈夫是一名特警，曾经调查到一个镇有一万多个精神病患者。丈夫对孙洁说，这些精神病人就应该收到她们单位去，不要给其他人造成负担，「我说，我这里才收住 300 多个人，怎么收得了你那一万多啊！」当被问及「是否会有患者因无法出院而伤人」的情况时，周宇第一时间给出了肯定的答案，「在精神病院上班的话，这种情况是很普遍的。」他身上一道显眼的疤痕，就是之前被强硬地要求出院的患者咬伤的。这些无法出院的患者，大多都将怨恨的矛头指向了医院和医生，认为是因为医生不允许家属来接，强制要求自己住院，自己才不得不一直被关在这个「牢笼」里几年，乃至几十年。除了精神上的压力，医生有时还不得不承担起那些本属于患者家属的义务。基层精神病院的职能往往比较单一，难以处理住院患者可能出现的其他疾病。当患者发生超出诊疗范围的疾病时，就只能转送综合医院就诊。然而，精神病院的转院与综合医院不同，家属的配合程度往往没那么高。有些家属表示，他们不敢把精神疾病患者带去综合医院就诊；有的说不亲，不管，不负责；也有些因为距离较远无法赶到。
这时候，都只能由精神科医生陪伴转诊、在综合科医院照顾，无疑是一种额外的负担。周宇回忆，曾有一个病人突发脑梗，与家属沟通后家属不来陪护，他只好自己在综合医院陪了病人一天，直到家属后续请护工来照料，他才得以回到工作岗位。「早些年，针对那些精神症状控制良好的患者，就算家属不配合或者不交费，医院也会直接送回家。但现在不敢了，怕患者在外出意外，医院担不起责任。」遇到病人欠费，家属不愿意接管的情况，周宇医院的处理方法是让相关科室去催家属，家属不交，就申请民政局的补贴，再不够就从科室收入里扣。
如果出现患者死亡等意外情况所带来的家属纠纷，赔偿金甚至会直接从责任医生的绩效去扣：「管床医生、值班医生等都可能需要承担责任。医院的说法不是扣钱去补，也是按比例扣除一部分，意思是我们工作不到位。」因为负责的病人欠费、加上遭到病人家属的无效投诉，周宇自己就被扣除过 30% 的绩效。「所谓的无效投诉，差不多可以说就是家属的无理取闹。」他列举了一些他见过的投诉的理由：缴费时觉得费用太高、报销比例太低；医院要求先核酸检测再入院，被认为是有意为难；管床医生早上打电话催缴费用，被家属认为「不吉利」——即使是这样的投诉理由，医生依然会受到追责。从医生的视角看来，这种责任划分方式显然是不合理的，周宇也是如此。但家庭的压力、医院的编制以及小地方可供职医院数量的短缺，让他即便感到不满也无可奈何。他就像世界上的大多数人一样，夹在生活与令人无奈的现实之间，连挣脱出来的想法都不敢产生。在东莞精神卫生中心工作的李医生，对周宇提到的一系列问题持有不同看法。
在李医生看来，所谓的周转率低、欠费、患者无法出院等问题，都可以有相应的应对措施，「比如床位紧张，肯定就会加快周转，尽快控制他的病情，让他早点回去，基本不存在床位满了住不进来的情况。」他表示，目前已有比较完备的精防系统，能够有效连结起精神专科医院、综合医院、救助站、公安、社区，形成一套完整高效的体系。当出现患者欠费的情况，可以从公卫系统联系到当地的社区或者警察尝试联系家属。如果确实患者已经满足出院条件却找不到家属，就会去寻求一些社会机构（比如残疾人联合中心）去补助这部分费用，然后把患者接到救助站，由救助站负责下一步的联系家属和遣送。但面对李医生的建议，周宇感慨道，「确实，大医院会觉得『这么简单的问题你们怎么会解决不了』，但我们就是解决不了啊。」
在基层，很多看似简单的问题，可能需要花大半年的时间去抽丝剥茧、去解决。在其他精神科医院进修学习时，周宇发现从收治病人到精神症状得到控制，再到出院，前后不到一个月的时间。然而在他任职的医院，常规的住院都是半年起步，能在两个月内出院的已经是极少数。相比规模较大的医院，基层医院诊疗水平相对较低，也缺乏足够的人力和全面的部门配置。同样的问题，落在基层医院的身上，就成了一团理不清的结。举个例子，面对那些没有家属的流浪人员管理，李医生所在医院设置了专门的救治病区。可对于本身规模就很小的基层医院来说，这却是难以复制的。至于医院与公安、社区配合的流程，基层的情况只会更糟：不但难以高效配合，反而可能出现当涉案的病人被公安送来医院后，患者的量刑、收治、出院条件都不清不楚，即使主动联系公安也往往只能得到一些模糊的回复，让医院「等通知」。周宇负责的患者中，有一例因当年冲动伤人致死，被怀疑有精神障碍后被送到医院。因为基层医院诊疗水平有限，又涉及到重大的案件，必须将患者带到大型三甲医院做检查才能作为依据。但患者在三甲医院始终不配合，导致医院一直下不了明确的诊断。公安、家属都认为应当收治这个患者，可公安不接走，医院方也不知道该如何处理，就一直在收治在院，至今已有十几年。人力资源与部门设置上的短缺，也使得基层医院在处理医患纠纷时更加有心无力。一例脑出血术后出现精神症状的患者，被送来周宇所在的医院时颅骨缺损一半，处于半瘫痪的状态，入院时已经 80 多岁。在医院住院的一年多期间，期间家属各种推诿，后来直接失去了联系。然而，患者在医院病逝后，家属却第一时间找上门来要求赔偿。从医院的角度来说，80 多岁的人，又经历过大手术，本身身体素质就相对低下，应当属于正常死亡。但就周宇所知，家属来闹事后，医院最终还是赔偿了三十多万，他不由得感叹：「现在的精神病院，已经变成了可以报销医保的养老院了。」因为经济因素无法「灵活」周转，又因为不够「灵活」而持续亏损——基层精神病医院就这样陷入了恶性循环。在三甲医院，问题不容易这么极端，但却也时有发生。在华东一家三甲医院精神科工作的医生王媛媛，第一次见到自己的患者，就被告知患者一直处于「欠费」状态。这是一位长期住院的精神分裂症患者，父母双亡，无儿无女。她的兄弟姐妹们在医药费的问题上逐渐出现分歧，缴费间隔越来越长，电话联系越来越少，住院账上的欠费也越积越多。「我听说有些不怎么正规的精神病院，会直接把这种欠费病人送回家，」王媛媛说，「我们医院自然不会允许这种做法，只能给患者家属打电话，天天打。」有一次，王媛媛终于联系到了患者的妹妹，电话那头，家属的语气十分客气：「钱我们是不会交的，希望你们能理解。」另一件事是，基层精神病院所面临的一系列问题，与「基层」有关，也与「精神病」有关。关于精神疾病的定义、本质与救治措施，即使在世界范围内也仍是一个悬而未解的问题。托马斯·萨斯在 20 世纪 70 年代曾写道，「精神病学的传统定义是一种关于精神疾病的诊断与治疗的医学专业。我认为，这个至今仍被广泛接受的定义将精神病学放在了炼金术和占星学的行列中，使其成为伪科学的一员。之所以如此，是因为根本不存在『精神疾病』这样的东西。」尽管人们对萨斯的这一观点态度各不相同，但事实是，即使是他的批评者也还没能对精神疾病给出一个准确的定义，精神病院究竟该如何应用于救治患者也仍是一个未解的难题。在中国，无论是社区还是家庭都还没有强大到知道应该怎么应对精神病人。人们是以一种更技术化的方法来应对各种状况：如果你「发病」了，那你就吃药或待在医院。病人不掌握自主权，权利在监护人手里，所有亲密关系都需要再经历一次检验。一位精神科医生提起了很久以前的「解锁」行动。为了防止病人「滋事」或者仅仅是掩盖「家丑」，家人把病人锁在房间，甚至笼子里——这些人往往终生用铁链锁在笼子里。
孙洁就曾在病人的家中，见到过令她始终难忘的一幕。精神和智力双重残疾的小娟被用锁链锁在一间小黑屋里长达十几年，吃喝拉撒都在这间屋子里，整个人散发着和房间一样难闻的气味。长年累月的封闭生活，让她面对光线都显得惊慌不已，「为了不让她那么害怕，到了托养中心后，我送了她一副墨镜。」北京一家精神卫生防治院曾对住院患者进行调查，其中的一半人是符合出院条件的；医院召开家属座谈会却发现，家属全都坚决反对患者出院。那些在医院一待就是 5 年、10 年、20 年的病人，在人生的大多数时候，没有选择余地地被遗弃了。这些看得见和看不见的锁链，不仅困住了病人，也更加隐形地、更不为人所知地让精神病院的医护人员生活在困局之中。谈及自己这两年的工作体验，周宇半开玩笑地说，可能还是会考虑回综合医院。此前，周宇为了离家更近来到这里，可这两年的亲身经历还是让他忍不住怀疑起当初的选择，「我也不知道了，感觉自己在这里，不像个医生，更像护工，或者保姆之类的。」[1]罗伊·波特,张大庆.剑桥医学史[M].译林出版社,2021[2]史晨辉, 马宁, 王立英, 易乐来, 王勋, 张五芳, 吴霞民, 张树彬, 管丽丽, 赵苗苗, 马弘, 王斌. 中国精神卫生资源状况分析. 中国卫生政策研究, 2019, 12(2): 51-57.[3]丁香园往期文章：一年 700 万，30% 欠款追不回：患者逃费欠费，最后却要医生掏钱？[4]偶尔治愈往期文章：我的精神病人朋友给美国宇航局写了一封信
