感谢丁香园达人 @急诊狼人 分享的优质病例~
患者：女性，77 岁；
主诉：社区门诊输液晕倒 1 小时；
诊疗经过：患者于 1 小时前在社区门诊输液晕倒，当时考虑输液反应；急诊收治后，病人体温 41.5 ℃，病人极度烦躁，四肢抖动，应该是寒颤状态，没意识的四肢乱动；询问当时输液药物，家属诉为「克林霉素」，遂急诊收治入院；
当时生命体征：心率 140 次/分，血压 110/92 mmHg，体温 41.5 ℃，呼吸 35 次/分
入院后立即查血气（重点看这里做血气的时间）
当下考虑：发烧导致的吧？乳酸也高？
Q1：病程至此，你怎么考虑这个病人，如何诊断？
同时舒普深，可乐必妥对症治疗；补充患者既往史：冠心病病史。
血常规结果
是否支持你刚刚的诊断呢？
腹痛，发热，黄疸，临床上称为 Charcot 三联征，确诊「胆管炎」。
检查结果陆续出来了，血象基本正常；Pct 3.22，看结果也是可以的；心标 + bnp 正常！
不正常的检查结果：淀粉酶：1225 u/L；
凝血酶检查如下
Q2：看完新增的检查结果，你会如何修改诊断，病情如何？
病程持续发展，入院 1 小时后，患者仍烦躁，三个陪护依然在按着患者，生命体征：心率 110 次/分，血压 90/60 mmHg。
这...应该好转的意识未见好转，血压却开始下降了。
赶快再做一个急诊血气：
乳酸升高到 4.9 mmol/L！
立即医嘱开下颅脑、胸部、腹部三个部位 CT。
腹部 CT：胆囊张力不大；胰头肿胀；
影像资料：
Q3：难道诊断错了？
此时，刚好两位主任路过，于是虚心请教
「发热、腹痛、黄疸，胆管炎诊断是没问题的？看血的结果也行，抗生素用了舒普深、可乐必妥，也行！CT，胆管炎不重，胆囊周围渗出也不重，张力也不高！就是症状仍在加重。」
主任给了我 2 个意见：
1. 建议穿刺，赶快联系 B 超室；
2. 复查血常规，血气；
联系超声穿刺，结果：穿刺后引流出大量黑色胆汁
第二天血培养危极值，四瓶全阳！最终报阴沟肠杆菌，耐头孢曲松、头孢噻！
第二份血常规报告
C 反应蛋白：166 mg/L
Q4：病程至此，你是否能够给这个患者做出正确诊断？
患者第二天转监护室治疗，很快转普通病房！治疗是很及时的，预后也是好的！
点击「阅读原文」查看完整影像资料，看看你答对以上四个问题了吗？题图及文内图片来源：丁香达人 @急诊狼人
感谢普外版块版主 佛山市禅城中心医院普外科 @hlht 胡海涛主任审核
