1、针对表现为急性胸痛或伴呼吸困难的急诊首诊患者,除常规ECG外,推荐高敏肌钙蛋白(hs-cTn)、D-二聚体、脑钠肽(BNP)/氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)心血管三项标志物的检测,以便对患者进行鉴别与诊断、危险分层、预后评估和治疗决策。
2、患者就诊后如条件允许应立即检测hs-cTn(0h),结合医院的诊疗流程及验证后推荐使用0/1h快速算法;也可根据医院实际情况,选择0/2h或0/3h算法作为替代;同时需参照方法学特定的界值进行判定。
3、hs-cTn检测结果升高(>99th URL)提示心肌损伤,但不一定都是由心肌梗死(临床诊断AMI必须有临床缺血证据支持)导致;需要结合临床表现、ECG及采用同一方法学的hs-cTn的动态监测结果来判断。
4、hs-cTn具有高度的心肌特异性和检测敏感性,在有条件的医疗机构中可以取代传统的cTn检测。
5、对于急性胸痛或伴呼吸困难的患者,应检测BNP或NT-proBNP以排除心衰发生的可能。BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L时通常可排除急性心衰的可能;而BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时可排除慢性心衰的可能。
表2:BNP 和 NT-proBNP 诊断急性心衰临界值 (ng/L)
6、考虑急性心衰诊断时,NT-proBNP的诊断临界值应根据年龄和肾功能进行调整[50岁以下:>450ng/L;50~75岁:>900ng/L;75岁以上:>1800ng/L;肾功能不全患者(肾小球滤过率<60mL/min):>1200ng/L]。
7、BNP或NT-proBNP检测有助于对急性ACS和APE患者进行危险分层和预后评估,并建议进行动态监测以评估病情的变化。
8、血管紧张素受体脑啡肽酶的抑制剂(ARNI)和重组人BNP类药物等通过增加BNP水平发挥作用,BNP不能如实反映心脏功能状况;NT-proBNP检测结果不受此类药物的影响,建议对使用此类药物的患者进行NT-proBNP检测。
9、基于酶联免疫吸附测定(ELISA)或同源方法的D-二聚体(<500ng/mL,FEU)可直接应用于临床评估低度和中度APE风险患者的排除。
10、基于ELISA或同源方法的D-二聚体(<500ng/mL,FEU)也可用于急性主动脉夹层(AAD)的排除。
11、评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄等生理因素的影响;超过50岁的患者,建议采用(年龄×10)ng/mL作为正常参考值。
12、基于D-二聚体检测缺乏国际认证的内部对照或校准品,不同实验室结果不具可比性,建议在动态监测时采用同一方法。
13、急诊诊断急性心肌损伤时,在有条件的医疗机构中应优先选择hs-cTn,不建议使用肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)等其他生物标记物作为评估指标,hs-cTn可取代传统的心梗三项[CK-MB、MYO、肌钙蛋白(cTn)]。