游韧有愈HBR专家访谈 | 曾勇教授：谋定而后动，知止而有得以精准评估和先进器械构筑HBR患者的个体化诊疗路径

2022-05-08

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长期以来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为治疗冠脉疾病最有效的手段之一，患者需于PCI术后行DAPT治疗以预防PCI术后的急性血栓栓塞事件。然而，随着长期DAPT治疗与出血相关不良事件的关联性日益突显，其对于患者临床预后和生活质量的影响愈发显著；具有高出血风险（HBR）的患者更是为临床医师制定合适的PCI治疗策略带来了极大挑战，如何平衡该类特殊患者的出血与缺血风险仍是当前的研究热点。为进一步规范化HBR患者的临床识别与管理，特邀首都医科大学附属北京安贞医院曾勇教授接受专访，根据HBR患者临床诊疗现状，畅谈该类特殊患者人群的诊疗策略和植入器械的未来发展趋势。

“长路漫漫兮，任重而道远”——高达43%PCI患者比例的HBR人群面临困境

《门诊》：目前，PCI介入技术已趋于成熟；而与之相对应的，是临床对高出血风险（HBR）患者群体认知和重视程度的不断加深，当前您已完成PCI手术超过一万例能否结合您的临床经验，能否请您结合现有相关流行病学数据以及您所在科室的诊疗经验，谈一谈我国HBR患者的诊疗现状？高出血风险给围术期及长期治疗策略的制定带来了哪些挑战？

曾勇教授：HBR（High Bleeding Risk）即高出血风险，即1年内BARC 3型或5型出血风险≥4%或1年内颅内出血风险≥1%，根据ARC-HBR 14+6标准提示当患者满足至少一个主要标准或者两个次要标准时，即可认为该患者属于高出血风险。结合相关临床数据而言，HBR在心血管疾病患者中所占比例很高，2019 PCR期间关于HBR患者人群的研究汇报提示，至少有1/3 PCI患者具有高出血风险；CREDO-Kyoto（京都冠状动脉血运重建结果研究）显示，若根据最新ARC-HBR标准进行评估，则真实世界中高达43%的首次PCI患者为HBR；以我国的实际情况而论，HBR患者人群占比亦在30%-40%之间。作为一个心血管专科医院，首都医科大学附属北京安贞医院的心血管疾病患者较多且转诊患者病情较重，HBR患者比例较我国平均水平相对更高。

当前精准PCI介入理念的推广与发展让临床手术目标从“植入支架、解决病变血管狭窄问题”逐渐转变为“选择合适支架，为患者获取最佳远期获益”。与之相对应的是，在人口老龄化的趋势下，临床患者年龄愈发增大、合并症更多，高缺血风险和高出血风险并存。同时，PCI术后血栓发生风险高的患者与HBR患者的临床特征和风险因素存在一定相似性（如高龄、肾功能不全等），这提示PCI术后血栓形成风险高的患者出血风险也会相对更高，即使为HBR患者顺利植入支架完成PCI手术，仍有可能在围术期发生出血相关不良事件。因此，针对HBR患者如何平衡缺血风险与出血风险是HBR患者治疗策略制定过程中最大的挑战。

“上医治未病，防患于未然”——加强HBR识别和筛查

《门诊》：在临床实践中，术者应如何迅速、精准地筛出HBR患者，进而个性化地制定适宜治疗策略？为使HBR患者得到更好的预后，术者应从哪些方面来进行治疗策略的调整？

曾勇教授：我国心血管疾病患者基数庞大，患者人群中存在HBR问题的亦不在少数。因此，提高医师对于HBR的普遍认识、加强针对HBR患者的临床识别是当前诊疗工作的重中之重，“上医治未病，防患于未然”，尽早筛选出具有HBR特征的心血管疾病患者并对其行个体化、规范化治疗将更有助于改善这一特殊人群的长远期获益。为尽早采取预防措施并根据患者情况调整治疗策略，正确识别HBR患者成为提高该类患者临床预后的关键点，而这一问题在2019年由高出血风险学术研究联合会（ARC-HBR）组织发表于Circulation杂志的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的高出血风险（HBR）定义专家共识中得以解决。

ARC-HBR专家共识提出了高血压风险的14+6条标准，包括14项主要标准和6项次要标准，只需患者满足1个主要标准或2个次要标准即将其判定为高出血风险类别（表1），以此可将影响PCI术后出血风险的危险因素大致可分为：年龄、合并症、实验室检查、中枢神经系统、出血史和医源性改变。值得注意的是，肝硬化合并门脉高压患者的抗栓治疗出血并发症可能极为凶险；而实验室检查可帮助临床医师筛查患者是否存在贫血以及血小板计数减少，缺铁性贫血和血小板减少症也一定程度上提示患者或已发生过出血事件。

表1. 经皮冠状动脉介入治疗患者高出血风险的主要标准和次要标准

尽管HBR患者定义得以标准化，但ARC-HBR标准在临床中的实际应用情况仍不尽如人意，临床医师更趋向于按照日常工作经验制定治疗策略，而非根据标准细则先对患者进行区分。HBR患者的长期临床出血与缺血事件风险均显著高于非HBR患者，若仅仅开通了病变血管，却未能考虑到患者术后的出血或缺血相关事件则只是“将聋子治成哑巴”，无法为患者带来任何根本上的利益。

因此，针对HBR人群的全周期治疗策略绝不应仅限于如何将手术做好、将支架植入到位，更应考虑到患者的长远期生活质量和生存预后；若未经筛选，对所有PCI患者均按照指南推荐进行为期6-12个月的长期DAPT治疗，那对于需要短DAPT治疗的HBR患者而言就是“用大炮去打蚊子”，或将更不利于其长远期预后。根据ARC-HBR标准优化治疗策略、选择合适植入支架从而降低出血风险对广大患者而言具有重要临床意义。

“工欲善其事，必先得其法”——缩短双抗时长、构筑个体化HBR患者治疗策略

《门诊》：既往PCI研究中，HBR患者或被临床研究入选条件排除，或在临床试验中代表性不足，从而导致HBR患者相关的临床数据缺乏。然而随着如今对HBR患者逐渐重视，各种指南、共识也陆续推出，结合当前国内外最新研究结果和指南相关内容，您认为HBR患者的临床治疗未来是怎样的一种趋势？

曾勇教授：随着临床医师对于HBR人群的深入了解和重视，如何平衡此类患者的缺血和出血风险已成为该领域的重点研究问题。现有大型临床研究结果提示，缩短双联抗血小板治疗时长可有效减少临床相关出血事件且不增加MACE事件发生率。这说明HBR患者无需过长的双联抗血小板治疗，临床医师可将DAPT时程缩短至数月内，即可取得理想的长期预后结果，从根本上降低患者术后药物费用以及出血相关不良并发症发生率。

另一方面，短程DAPT理念也给冠脉支架的设计提出了巨大挑战。第一代药物洗脱支架因其工艺问题不可避免地出现永久性支架共性问题，支架内血栓发生率相对较高；为解决这一问题，通常需持续1年以上的长期抗栓治疗，与当前HBR患者人群的短DAPT治疗理念相违背。为此，以SYNERGY为代表的新一代涂层可降解支架采用全新技术于多角度进行革新创造，可降解涂层以及超薄的支架梁设计，使SYNERGY支架不仅具有与第一代药物洗脱支架同等的力学支撑能力，同时可进一步促进内皮愈合。以此为基础，临床医师可根据患者实际情况，个体化地缩短术后DAPT时长；这对于HBR患者人群而言，无疑将进一步降低其出血风险，且不增加缺血相关事件的风险，为其带来更多临床获益。

就近几年的发展情况而言，冠脉植入支架的研发或进入一个相对的平台期，但支架的可降解能力尚有研发空间，如SYNERGY支架开创性地实现了药物释放和聚合物载体降解同步，在帮助冠状动脉快速愈合的同时，实现极低的血栓发生率。并且EVOLVE、STOPDAPT-2、SENIOR等研究结果均体现出该支架针对不同类型患者、不同DAPT时程均具有令人满意的安全性及有效性。

治疗策略和植入支架的优化为临床医师和HBR患者提供了更多选择，但患者评估结果仍是选择依据。因此，临床医师需对冠脉解剖结构行缜密评估，并以此选择最简易的介入术式；同时，根据患者实际情况选择最优植入支架；在确保手术顺利完成的前提下，临床医师亦需对患者进行随访，通过腔内影像学技术（IVUS或OCT）观察血管内皮化进程，并适当缩短DAPT时长。

总而言之，在精准化PCI介入的大背景下，HBR患者人群的临床治疗策略势必将向着短DAPT治疗时程以及个体化的全生命周期方案发展。这需要相关指南和专家共识对患者临床特征行进一步细分，而临床医师亦需熟知分类细则，再以此选择最为合适的治疗手段，围绕“开展个体化评估”、“制定个体化治疗策略”、“落实个体化治疗”等多个层面构筑一套体系完整的HBR患者临床诊疗思路，进一步推动精准医疗理念在我国临床实践中的发展，助力我国PCI介入治疗水平的进步，为广大中国患者带来更好的临床预后！