游韧有愈HBR专家访谈丨修建成教授：宏观全局，思深益远在优秀介入器械辅助下探寻短DAPT的未来之路

2022-07-30

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对于接受药物洗脱支架（DES）植入的心血管疾病患者，其术后治疗核心是保证长期、稳定地控制可能发生的心肌缺血和出血事件；但多个已发表的研究结果却显示，延长DAPT疗程未减少植入DES患者的MACE发生率，反而造成出血风险的明显增加。这一结论使得临床术者为具有高出血风险的冠心病患者开展术后抗栓治疗变得更为艰巨。作为经皮冠状动脉介入治疗的中坚力量之一，植入支架的优劣又往往会影响患者术后的药物治疗策略和长期预后情况，因此，优化DES支架设计从而缩短DAPT时长成为当前该领域的重点研究内容。经近期一系列大型临床试验的启发，特邀南方医科大学南方医院修建成教授接受专访，结合相关临床研究结果、专家共识和指南推荐，深入探寻出血、缺血风险之间的平衡点，同时进一步讲解了新型介入器械和短DAPT治疗对于高出血风险（HBR）患者诊疗策略的优化作用和关联性，以助冠脉介入领域的进步、创新和质控。

专家介绍

修建成教授

主任医师/教授，学术/专业型博士研究生导师，博士后导师

南方医科大学南方医院心内科科室副主任/兼任增城分院科室主任

美国哥伦比亚大学医学中心博士后，美国纽约长老会医院IVUS fellow，美国心血管病研究所研究员

中国大湾区心脏协会泛血管医学分会主任委员

中华医学会心血管病学分会第九届委员会青年委员会委员

广东省介入性心脏病学会冠脉影像与功能学分会副主任委员兼秘书长

广东省介入性心脏病学会冠脉影像与功能学分会常务委员

专长冠心病、心脏瓣膜疾病及心血管危重症的诊治，尤其擅长复杂冠脉病变、慢性完全性闭塞性病变和主动脉瓣狭窄的介入治疗，以及IVUS、FFR、准分子激光、冠脉旋磨成形术等技术。主持一项国家重点研发计划课题、三项国家自然科学基金及多项省部级课题，参与“973”、“863”、国家“十一五”科技支撑计划等多项重点课题以及Firebird II、TAXUS Liberte、铂金中国等大型多中心临床试验。曾获广东省科技进步二等奖及广州军区医学创新奖一等奖，两项国家发明专利。发表论文80余篇，其中SCI 20余篇。

循证医学指引策略优化 | 从经典研究和指南，简论缩短HBR患者PCI术后DAPT时长的可行性

目前，广大临床医师正逐渐认识到HBR患者的特殊性，并从PCI手术策略的多方面对其展开细致探索，而平衡缺血与出血风险更是治疗策略过程中最重要的核心理念之一。结合现有临床研究，您如何评价HBR患者PCI术后行短DAPT治疗的安全性、有效性？短DAPT治疗为HBR患者带来了怎样的临床获益？此外，各国PCI指南以及抗血小板治疗指南中也开始关注HBR患者的术后DAPT策略，当前的指南针对HBR患者PCI术后DAPT提出了怎样的建议？

修建成教授：高出血风险患者PCI术后双联抗血小板治疗（DAPT）策略的选择始终是冠脉介入领域内争论和关注的焦点问题。为寻找出血风险和缺血风险之间的平衡点，诸多临床研究针对此类患者的治疗策略、支架选择、术后DAPT时长等多方面展开深入探索。其中，EVOLVE Short DAPT研究结果显示，应用新一代药物洗脱支架为HBR患者行PCI介入，可有效缩短术后P2Y12抑制剂时长至3个月，且不增加缺血事件发生率。SENIOR研究则进一步证实了缩短术后双抗治疗时长的可行性，该研究中稳定患者和ACS患者分别于DES的PCI术后行1、6个月DAPT治疗，结果显示DES组的MACCE发生率较BMS组更低，其主要原因是DES组的支架内靶病变血运重建（ID-TLR）发生率较BMS组更低。此外，ASET研究结果同样显示，若稳定性心绞痛患者在PCI术后仅应用替拉格雷，则其3个月内不良事件发生率将非常低。值得注意的是，POEM研究和MASTER-DAPT研究亦为短期DAPT治疗再添力证。该两项研究均旨在评估HBR患者行1个月DAPT的结果，前者显示所有HBR人群的缺血和出血发生率都很低；后者显示，对于接受新一代DES植入的患者而言，将DAPT时长缩短至1个月不仅可显著降低出血风险，同时亦不会增加血栓风险；同时，MASTER-DAPT子研究结果也表明，相较于3个月DAPT，接受新一代DES植入的HBR患者行1个月DAPT可有效降低BARC定义的出血事件发生风险，且并未影响抗血小板药物预防心血管事件发生的作用。（表1）

表1. 多个研究结果证实了短DAPT和DES支架的

安全性和有效性

综合而言，这些研究结果均体现了缩短HBR患者的DAPT治疗时长兼具安全性和有效性，这不仅为缩短双抗治疗时长奠定了坚实的循证基础，更彰显了新一代药物洗脱支架在此方面的重要性。基于对现有临床研究证据的回顾，国内外陆续发表了多部权威专家共识或指南，包括2018 ESC血运重建指南、2019 ESC慢性冠脉综合征诊断与管理指南、2020 ESC NSTEMI-ACS患者诊疗指南、2021 ACC血运重建指南、中国经皮冠状动脉介入治疗指南、冠心病双联抗血小板治疗指南等。值得注意的是，上述专家共识或指南均一致建议，可考虑将HBR患者PCI术后的DAPT治疗时长缩短至3个月，而植入DES的患者甚至可考虑最短1个月的DAPT治疗（表2）。同时，这也提示临床术者应基于患者出、缺血风险综合评估的结果，采取“对症下药”的双抗策略，从而为患者谋得最佳临床获益。

表2. 多国专家共识及指南中对于缩短HBR患者DAPT时长的

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结合HBR患者实际情况，个体化制定治疗策略已成为广大临床医师的共识。那么，在针对HBR患者制定个体化治疗策略时，结合当前的相关临床研究及指南推荐，术者应如何结合支架选择和植入效果综合评价DAPT时长？在这个过程中应遵循怎样的原则？

修建成教授：恰同“世界上没有两片完全相同的树叶”，临床中也必不可能存在病情完全一致的患者，因此术者必须遵循“case by case”的治疗原则，结合患者术前的出血和缺血评估结果再判断应采取何种血运重建的手段。其中，患者需行何种术式、是否有颅内出血或消化道出血等风险、而术者是否具备有效的止血措施（如内镜下止血术）等，均为重点考虑内容。

值得注意的是，正如上述研究结果所示，不同类型的植入支架亦可能对患者的出血/血栓发生风险造成影响。早期使用的裸支架通常仅需要1个月DAPT治疗；而第一代DES支架虽一度解决再狭窄问题，但支架残留聚合物涂层导致的持续炎症反应、延迟的内皮化等不良现象也使得支架晚期血栓风险明显升高，导致术后DAPT时长逐渐从3-6个月延长为12个月。为避免这一缺陷，新一代药物洗脱支架应运而生且各具特色，在无聚合物（polymer-free）、超薄支架小梁、可降解聚合物涂层等新型技术加持下，使得血管壁尽早完成内皮化。所以在制定策略的过程中，需要遵循临床试验的结果，选择缩短DAPT循证更充分的支架，特别是第三代的药物支架。值得注意的是，EVOLVE Ⅱ和EVOLVE CHINA研究均为其安全性和有效性提供了重要循证证据支持：前者显示，9个月及1年随访时SYNERGY™ BP-DES组均未发生支架内血栓形成，且其9个月支架内晚期管腔丢失率较可持续聚合物依维莫司洗脱支架组具有非劣效性；后者显示，在三年随访期间，SYNERGY™ BP-DES组始终保持临床事件的低发生率（支架内狭窄发生率为1.1%、TLF发生率为12.2%、全因死亡率为4.4%），就术后12个月的TLF发生率方面，显示了其相对于永久性依维莫司洗脱支架组的非劣效性。

另一方面，腔内影像学相关研究结果已证实支架贴壁不良处往往存在纤维蛋白沉积和血小板聚集，提示其仍可能增加支架内血栓的发生风险。因此，腔内影像学技术在HBR患者手术策略和实施过程中具有重要意义，不仅能辅助术者选择合适的支架尺寸和落脚点，同时还可指导术者应用后扩球囊改善支架贴壁情况，以进一步加快内皮化进程，从而有效降低支架内血栓发生风险、缩短DAPT时长。

因此，在制定手术策略的过程中，临床医师也需结合相关研究结论，充分考虑血运重建过程中的各个细节问题，尽可能选择具有充足循证证据且更利于缩短DAPT时长的介入器械。对于无法行长期DAPT治疗的HBR患者人群而言，晚期支架血栓事件发生率更低的新一代DES支架无疑更具优势；而腔内影像学技术在手术策略的制定、支架尺寸的选择、最终植入效果等多方面具有极高的参考价值，建议在其指导下开展精准介入。

立于中正之道看待问题 | 建立多学科诊疗模式，

畅议HBR患者治疗策略的未来发展之路

HBR患者的治疗已逐渐成为临床实践中较为常见的问题，同时也已成为广大临床医师探索的焦点话题，短DAPT也成为了针对此类患者的一项行之有效的治疗策略，结合您的临床实践经验，您认为在短DAPT治疗方面，临床中还有哪些可以进步的空间？而未来HBR患者的治疗领域还有哪些问题值得继续探索？

修建成教授：对于冠脉介入领域而言，HBR患者的诊疗方案建立于临床医师的综合能力，囊括不同影像学与功能学工具的掌握和应用、血运重建策略的制定、罪犯血管的筛查和精准介入、介入器械的选择等多方面，通过取得最佳即刻植入效果，为缩短DAPT时长奠定良好基础。基于相关研究结果，临床医师甚至可以考虑在具备更优植入支架和腔内影像学指导的情况下，选择单联抗血小板治疗策略，从而进一步减少PCI术后的出血风险。

短DAPT治疗无疑能为HBR患者带来更多临床获益，同时也确实是优化此类患者诊疗策略中非常重要的一环。但值得注意的是，患者人群年龄的增长使得合并症问题愈发不容忽视，而多学科之间交融合作也已成为当前临床诊疗的大势所趋。因此，冠脉介入医师所制定的术后抗血小板策略必须兼容其它学科医师在处理疾病时可能造成的影响，而非一味追求过度极致的短DAPT，甚至可能导致血栓堆积从而引发心肌缺血等致命问题。综上所述，对于HBR患者而言，临床术者不仅应进行出血风险评估，更应进行血栓风险评估，同时结合其它学科的诊疗结论，在三者的平衡之间寻求最恰当的个性化介入策略，从而尽可能避免所有潜在危害，竭力为广大中国HBR患者创造更多获益！