防微杜渐：Baruch Itzhak教授谈T2DM的心肾风险管理
2021-11-22
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编者按：2021年11月19日，在第7届CVOT峰会中，来自以色列海法的Baruch Itzhak教授聚焦T2DM患者的心肾风险管理，进行了精彩的报告。《国际糖尿病》现整理如下，以飨读者。
近年来，糖尿病并发症的临床诊疗问题备受关注，尤其是心血管并发症和肾脏并发症。2010年，一项纳入528,877例糖尿病患者的大型研究显示，在调整年龄、性别、BMI、吸烟及收缩压后，糖尿病患者出现心血管疾病（CVD）的风险是非糖尿病患者的2倍[1]。随着对心血管结局的重视及有效干预，糖尿病患者的心肌梗死和卒中负担有所缓解。但即使将HbA1c、LDL-C、吸烟、蛋白尿和血压等高危因素控制至最佳状态，心衰的风险仍存在。研究显示，772,336例无心肾并发症的糖尿病患者在其后随访的4.5年里心衰的发生率约为6%~27%[2]。
近30余年来，糖尿病患者的终末期肾病（ESRD）负担一直居高不下[3]。一项大型队列研究显示，慢性肾脏病（CKD）的发生率约为4%~20%[2]。2021年,美国一项真实世界研究纳入2008~2018年1 286,016例无CVD/CKD、服用一线口服降糖药（OAD）的T2DM成人，结果显示，大多数CKD发生于服用OAD后的2年内，且确诊CKD后，患者年平均就诊量增加31%，医疗花费增加26%[4]。英国生物样本库研究是一项大型前瞻性、观察性人群队列研究，纳入2006~2010年40-69岁50多万英国居民，平均随访11.1年。其结果显示，糖尿病前期动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险增加44%（HR=1.44，95% CI：1.39~1.49，P＜0.001）、CKD风险增加48%（HR=1.48，95% CI：1.40~1.56，P＜0.001）、心衰风险增加46%（HR=1.46，95% CI：1.38~1.56，P＜0.001）。这提示早在糖尿病前期心肾并发症的风险就已不容忽视[5]。
另一项前瞻性队列研究纳入LOOK AHEAD研究中的4098例T2DM患者，平均随访时间9.8年，结果证实微血管病变可使CVD风险增加34%（HR=1.34, 95%CI：1.11~1.61），CVD风险增加11%（HR=1.34, 95%CI：0.89~1.38）[6]。这一结果表明早期预防微血管病变有助于改善糖尿病患者的心肾结局。随着降糖药物的不断研发和革新，涌现出一些具有心肾获益的新型降糖药物，如SGLT2抑制剂（SGLT2i）和GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）等。2019年，发表于Lancet的一项Meta分析显示，SGLT2i在T2DM患者的心肾疾病一级、二级预防中发挥重要作用[7]。也有研究证实，GLP-1RA类药物可改善血糖、体重、血压、脂质及炎症过程，从多角度干预糖尿病患者CVD发展进程，减少心血管不良事件发生风险[8]。2021年发表于BMJ的一项Meta分析纳入了764项研究共计421,346例接受SGLT2i或GLP-1RA治疗的糖尿病患者。结果显示，这两类药物均能显著降低全因死亡、心血管死亡、非致命性心肌梗死和肾衰竭的风险（高级别证据）。当然，两者也有显著的差异：SGLT2i较GLP-1RA降低死亡、心衰风险更显著，GLP-1RA较SGLT2i降低非致命性卒中风险更显著[9]。不仅是新型降糖药物，他汀类药物的应用也能够在一定程度上降低CVD风险，尤其是40-74岁的T2DM患者[10]。基于心肾结局研究的积累，心-肾-代谢综合管理的理念已不断深入。国际多部指南中均提出了预防和治疗CVD、CKD等并发症的推荐建议。具体来看：- 2019年ESC/EASD《糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南》推荐早在糖尿病前期，就应采取生活方式干预、降糖、降压、调脂等多重危险因素综合管理的策略，及早评估疾病状态[11]。
- 2020年美国心脏病学学会（ACC）发布专家共识[12]，制定了降低T2DM患者心血管风险的新型疗法决策路径（图1），为临床医生使用新型降糖药物SGLT2i和GLP-1RA提供了实用的指导建议。
图1. 降低T2DM患者心血管风险的新型疗法决策路径
图2. T2DM降糖的临床决策路径
T2DM患者合并CVD或CKD等并发症非常普遍，极大地影响T2DM患者的预后。实际上，大多数CVD和CKD等并发症早在糖尿病前期就已发生，这提示我们心肾并发症的预防应关口前移。随着临床研究的不断深入、新型降糖药物的不断涌现，心-肾-代谢综合管理的理念不断深入，糖尿病管理指南也随之更迭。在血糖管理方面，紧随指南优先选择具有心血管和肾脏获益证据的降糖药物，有助于改善T2DM患者的结局。
[1] Seshasai SR, et al. Lancet. 2010, 375:2215~22.[2] Binkand K. et al. Diabetes Obes Metab. 2020,1-12.[3] Gregg EW. et al. N Engl J Med. 2014, 370:1514-182.[4] Temitope O. et al. Diabetes Obes Metab. 2021,1-11.[5] Michael C. et al. J Am Coll Cardiol. 2021,78(5).[6] Adka B. et al. Diabetes Res Clin Pract. 2021.[7] Thomas A Zelniker. et al. Lancet 2019,393:31-39.[8] Christine RA. et al. Diabetes Obes Metab.2021;23(Suppl. 3):40-53.[9] Suetonia C Palmer, et al. BMJ 2021,372:m4573.[10] Ji Eun Jun and Al. Diabetes Res Clin Pract. 2021,180: 109044[11] Cosentino F. et al. Eur Heart J. 2019,001-69.[12] Das SR et al. JACC (2020)9; 1117-1145.[13] ADA. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S4- -S6.最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！
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