本次会议特邀中国人民解放军总医院郭军教授、北京大学人民医院刘健教授、以及中国医学科学院阜外医院钱杰教授担任会议主持，同时邀请北京大学第一医院刘兆平教授、郑博教授，北京大学人民医院李琪教授、卢明瑜教授、马玉良教授、赵红教授，北京大学第三医院崔鸣教授、韩江莉教授，哈尔滨医科大学附属第二医院贾海波教授，中国医学科学院阜外医院吴娜琼教授，以及天津市胸科医院孟鹤教授等齐聚云端，进行手术实况转播与精彩点评（以上按姓氏首字母排序）。

本专题特邀刘健教授担任主持，并邀请韩江莉教授、赵红教授、李琪教授、卢明瑜教授担任讨论嘉宾。在学术讲座环节，贾海波教授为我们具体介绍了EROSION III研究的结果及其意义；EROSION III是由哈尔滨医科大学附属第二医院于波院长牵头的前瞻性、多中心、随机对照临床试验，也是第一项对比OCT指导与造影指导的STEMI患者早期开通血管后再灌注策略的RCT研究。该项研究共纳入226例血管开通之后、造影显示狭窄≤70%的急诊STEMI患者，并按1：1随机分为OCT指导组（112例）和造影指导组（114例）。研究结果显示，OCT指导组的患者中，43.8%接受了支架介入治疗，而造影指导组为58.8%。与造影指导组患者相比，OCT指导组的患者接受支架治疗的比例较低（P=0.024）。在安全性方面，相较于造影指导，OCT指导下的急诊PCI安全可行，未增加MACE事件的发生率。EROSION III研究提示我们，在阻塞性狭窄病变的STEMI患者中，与单纯血管造影指导相比，OCT指导治疗能够显著降低急诊PCI期间支架植入率，OCT用于指导制定和优化STEMI患者的个体化再灌注治疗决策是安全可行的。

北京大学人民医院刘健教授团队——

患者入院诊断为NSTEMI，合并心功能不全，偏高危。冠脉造影提示，LAD近端80%-90%严重狭窄，且造影显示存在“龛影”，提示病变形态相对不稳定。经OCT评估显示，LAD开口面积8.7 mm²，管腔平均直径3.31 mm，MLA 2.64 mm²，LAD近段脂质斑块负荷较重。围绕该患者是否应行介入治疗、如何制定支架策略以及循环辅助装置是否应用等，马玉良教授向大家介绍了团队的预设方案：1.患者在反复多次心梗导致慢性心功能不全的基础上，此次又出现了新的缺血事件。对于该患者，为避免心梗的再次发生需行介入治疗；从另一角度来看，也只有在改善长期慢性缺血后，患者才有机会恢复心功能，虽然恢复程度仍有待随访，但可以肯定的是如果不行血运重建，患者心功能几乎无可能恢复，且恶化的可能性较大，由此可见患者行介入干预非常有益。2.OCT显示LAD开口斑块负荷较重，如果选择将支架精准定位于开口处是不太安全的，可选择直接跨越左主干，回旋支行单支架术式保护，随后再行POT处理。3.考虑到患者心功能较差，术前可预防性置入IABP，这对于心功能的辅助大有裨益。针对以上的处理策略，线上专家们表示十分赞同；遵照着这一操作流程，在OCT指导下，本次手术取得了圆满成功，手术效果令人非常满意！

FFR/RFR可准确反映病变狭窄部位与功能学的关系，可用于优化弥漫串联病变的治疗策略。在今天的会议上，通过手术录播的形式，汪奇教授团队不仅为我们介绍了FFR&RFR标准操作评估病变的规范化流程，更是通过LAD近中段弥漫病变PCI病例的分享，为大家展示出FFR&RFR在指导弥漫串联病变干预过程中的无限魅力！

病例：患者LAD近中段弥漫性病变，送入压力导丝至LAD，过病变3 cm以上；静息状态下RFR值为0.91，因RFR值介于0.86-0.93之间，需要使用FFR去做check；FFR值为0.75，表明存在明确的缺血证据，LAD病变需要进行干预；为明确LAD弥漫性病变的范围，需要进行Pullback，在透视情况下缓慢回撤压力导丝，观察压力跳值最大阶差的位置。选择点支架处理策略，于LAD狭窄最重处植入一枚支架，复测RFR值为0.93，FFR值为0.85，缺血问题解决，LAD远端病变建议采取药物保守治疗。

本专题特邀刘健教授担任主持，并邀请赵红教授、卢明瑜教授、马玉良教授、郑博教授担任讨论嘉宾。会议期间，孟鹤教授分享了一例极具临床指导意义的病例。患者既往曾于右冠中段至近端串联植入两枚支架，LAD中段至近端串联植入两枚支架。此次因再发胸闷1天入院，冠脉造影提示右冠支架内再狭窄、LAD支架通畅；OCT提示右冠中段支架可见富含脂质斑块，斑块负荷78.7%，MLA为1.25 mm²。于局部再狭窄位置先后两次应用非顺应性球囊进行预扩张，复查OCT提示脂质斑块破裂，脂质核流出；经充分预处理后，根据OCT测量结果选取适当药物球囊扩张，术后造影结果满意。考虑到患者既往LAD、LCX多枚支架植入，决定应用OCT明确支架膨胀及贴壁情况；前降支OCT检查提示支架贴壁良好，LCX行OCT检查提示支架近端局限性贴壁不良，支架梁至血管内膜最大间距为610 um；选择非顺应性球囊充分扩张LCX，复查OCT提示LCX支架贴壁良好，顺利结束手术。

北京大学人民医院刘健教授团队——

患者为48岁中年女性，间断胸痛半年，加重1周；体健，无传统的心血管危险因素，未绝经，病史中无免疫色彩；外院冠脉CT显示，LAD中段节段性非钙化性斑块形成，管腔重度狭窄。入院冠脉造影显示，LAD中段90%以上狭窄，与CT检查结果较为吻合；OCT示，LAD MLA 1.56 mm²，管腔平均直径1.41 mm，纤维脂质斑块负荷较重。对于该例患者，其是否患有冠心病、真实的发病原因是什么等引人思考；对此，郑博教授谈到，血管炎、动脉粥样硬化......是大家关于该患者病变机制比较纠结的几项内容，在我看来病变这一段其实更为呈现动脉粥样硬化的特征。根据OCT结果，我们从中看到了明显的脂质成分，非常大的脂质弧度，同时在一些节段中也看到了内膜巨噬细胞的浸润；另外与CT影像相似的是，其呈现为偏心性结构，结合造影和OCT可明确看到，病变确实是在血管曲折处出现的，且是在血管偏内侧出现，这也是符合动脉粥样硬化表现，也就是在剪切力偏低的地方更容易出现斑块的聚集。刘健教授亦持相同的看法，并进一步指出目前尚未寻找到非动脉粥样硬化的机制，病变局部较为狭窄，那么介入干预是大家的共识，且根据纤维帽的厚度及斑块成分等，采用切割球囊预处理是比较恰当的。最终经切割等一系列处理后，顺利开通血管，即刻术后造影与OCT评估结果提示支架植入效果良好。

中国医学科学院阜外医院钱杰教授团队——

本专题特邀郭军教授担任主持，并邀请崔鸣教授、刘兆平教授、吴娜琼教授担任讨论嘉宾。围绕“RFR+FFR混合测量优化PCI”的主题，马玉良教授带来了一场精彩的学术讲座；其指出，雅培推出的全新静息功能学检查算法RFR（静息全周期比值），为ATP/腺苷禁忌患者提供了功能学检查的机会，同时也为冠脉功能学检查提供了更便捷的检查方式。RFR可测量全心动周期血流储备，相关研究显示，RFR在全心动周期中与FFR有较高的相关性与一致性；VALIDATE RFR研究显示，RFR测量界值为0.89时，RFR与FFR相比准确度可达81.3%。RFR无需使用扩血管药物，RFR+FFR联合使用，在减少给药的同时准确度更高；ILUMIEN I + PREDICT研究显示，RFR联合FFR与单纯FFR测量相比，准确度高达93.9%，且可减少62.2%的扩血管药物使用，而最新RECOPA前瞻性研究也进一步验证了RFR+FFR联合使用的优势，该研究显示RFR联合FFR与单纯FFR测量相比，准确度更是高达95%。值得注意的是，在ILUMIEN I + PREDICT研究、RECOPA研究中采用了相同的RFR测量临床路径，具体流程为：先于狭窄病变远端测RFR，如果RFR≤0.86，直接行介入治疗；如果≥0.93，采取延迟介入治疗；但如果RFR介于0.86、0.92之间，则建议患者行FFR检测，如果FFR≤0.80，行介入治疗，如果FFR>0.80，则采取延迟介入治疗。

北京大学人民医院刘健教授团队——

患者LAD近段80-90%*15 mm狭窄，中段存在肌桥，中远段60-70%*10 mm狭窄，D1开口至近段50%*15 mm狭窄。左冠功能学评估结果显示，前降支FFR值为0.78，RFR值为0.85；从LAD远端pull back至近端，在远段未见明显的压力阶差波动，但于LAD近段却出现了15 mmHg左右的压力阶差波动。行OCT评估，结果提示LAD近段EEL直径平均值为3.6 mm，MLA为1.58 mm²；纤维脂质斑块成簇聚集、斑块负荷较重，巨噬细胞聚集；存在表浅钙化，钙化厚度约1 mm，弧度接近180°，钙化积分3-4分。

结合FFR及OCT测量结果，卢明瑜教授判断LAD近段为本次的罪犯病变所在，决定此次仅干预LAD近段病变。对于这一处理策略，崔鸣教授、刘兆平教授、吴娜琼教授、郭军教授等纷纷表示赞同，并围绕着是否应行钙化病变预处理、是应采取药物球囊治疗抑或植入支架等展开了激烈讨论；其中，郭军教授表示，根据影像评估结果，对于该例患者使用药物球囊治疗不是最佳选择，主要是考虑到在LAD病变狭窄较重，且存在钙化斑块的情况下，使用药物球囊进行扩张，其实是很难达到残余狭窄<30%这种优异的处理效果，如果增压使得残余狭窄<30%，一般会产生比较大的夹层。在充分结合各位专家意见的基础上，术中选择2.5 *10 mm切割球囊行预扩张，因明显夹层的出现，便不再考虑药物球囊治疗；应用3.0*15 mm后扩球囊行再次预扩张，后植入3.0* 26 mm支架，并应用3.0*15 mm球囊行后扩张，复查OCT提示支架植入效果良好。

中国医学科学院阜外医院钱杰教授团队——

患者为30岁男性，冠脉造影发现三支血管病变，LAD近中段80-90%狭窄，LCX远端完全闭塞，右冠远端完全闭塞；OCT示LAD病变较长，全程均分布钙化病变，近中段可见偏心性纤维化斑块。患者缺血症状明显，结合造影及OCT评估结果，考虑左冠为罪犯血管，决定先开通LAD及LCX，再择期处理右冠。针对LAD弥漫性病变的干预策略，郭军教授介绍到，该患者LAD远段存在有前降支-对角支-间隔支这种三分叉，分叉的汇合部位血管相对正常，但向前至LAD开口均存在病变；这种解剖结构的存在也就意味着，如果选择在LAD植入一枚支架，那么支架两头的落脚点将不易定位，为更好覆盖病变，还是应先后植入两枚短支架。随后，在OCT指导下，经旋磨等充分预处理后，先后于LAD及LCX顺利植入支架。值得一提的是，对于这样一例年龄虽较轻、但病变却极为严重的患者，崔鸣教授、刘兆平教授、吴娜琼教授等专家都非常关注与这种病变出现相关的危险因素，故与郭军教授进行了深入交流，探讨沟通中所传递出的真知灼见确实可令线上观众获益匪浅！

沧州市中心医院郭润教授——

在今天的会议上，郭润教授通过2个典型急性心肌梗死病例的展示，为大家详细阐述了OCT在指导心梗病变干预过程中的重要意义。

病例一：冠脉造影显示LAD近中段呈弥漫性病变，最窄处管腔狭窄达90%，第一对角支近段次全闭塞，右冠近段全闭塞；使用OCT进一步评估可见，LAD远段以脂质斑块浸润为主，从LAD远端Pullback，依次可见钙化斑块、钙化小结、自发性内膜夹层及斑块破裂。根据OCT评估结果，可明确LAD近、远段支架落脚点及支架尺寸；因远端落脚点处管腔EEL直径平均值为3.65 mm，决定植入3.5 mm支架，又因LAD病变长度为41.2 mm，故选择植入两枚支架。

在线上与会专家热烈的分析讨论声中，雅行PLUS·精准PCI手术交流论坛逐渐接近尾声。这场为期一天、由多家临床中心以及多位与会专家共同参与的会议，汇聚了众多精彩纷呈的专题讲座及手术演示，不仅聚焦于OCT/FFR/RFR指导下的精准PCI治疗，而且针对临床中可能遇到的多个复杂血管病变的问题展开了一系列深入讨论。相信未来随着精准治疗理念的不断推广，必然有更多临床医师开展腔内影像学技术，从而优化PCI治疗，为患者带来更多获益，推动我国冠心病介入治疗领域不断向前发展！

本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。

Clinic門诊新视野 ｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信

长按，识别二维码，加关注