心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）是临床常见的两大心血管疾病，患病率逐年增加，且两者常合并存在。
心衰和房颤在危险因素和发病机制上有很多共同之处，在病理生理上互为因果。首先，房颤与心衰存在共同的危险因素，如高龄、高血压、糖尿病、肥胖及瓣膜病等。其次，在发病机制、病理生理方面，心衰会导致心脏容量负荷和压力负荷变化、心房电生理异常以及心房结构改变，从而导致房颤发作。心衰患者房颤发生率约为10～30%。心功能不全可增加房颤发生的风险：男性增加4.5倍，女性5.9倍。
房颤是心衰患者死亡的独立预测因素，与其导致心功能恶化、增加血栓栓塞风险、诱发心律失常心肌病、加重心肌缺血、增加预激患者的危险等密切相关；其中心功能恶化（而非栓塞）是房颤致死的主要原因。心功能恶化的机制包括：心房功能丧失（心输出量下降20%以上）、R-R间期不等（心输出量下降约15%）、二/三尖瓣反流、不适当的心率反应、冠脉血流障碍、神经体液因素、能量耗竭等。
仅以“有”或“无”来讨论房颤的危害性过于片面，有证据表明持续性房颤患者发生脑卒中风险高于阵发性房颤患者；与阵发性房颤相比，非阵发性房颤患者的心力衰竭患病率、死亡风险较高，提示临床上不能仅仅满足于研究“有房颤”还是“无房颤”下的临床情况，还要重视房颤负荷（在监测期内房颤的总持续时间所占的百分比）对预后的影响。
总之，心力衰竭与房颤同病因，互因果。心衰可触发房颤，房颤可恶化心衰，二者互为因果，合理的治疗心衰是防治房颤的关键，纠治房颤是治疗心衰的必要措施。AF-CHF研究发现，同心率控制组比较，节律控制组并没有使患者的预后得到改善。可能与抗心律失常药物维持窦性心律的效果欠佳及其副作用导致死亡率增加有关。Bunch等人按照年龄和性别相配的方式，将1335名严重心衰（LVEF≤35%）合并房颤的患者按照1:4的比例分为接受房颤导管消融组和未接受消融组。通过5年的随访研究发现，与未接受房颤消融组患者相比，接受房颤消融患者的远期死亡率显著降低；同时，接受导管消融治疗组患者有着更低的心血管疾病死亡率及心衰再住院率。PABA-CHF研究结果提示对房颤合并心衰患者，房颤导管消融要优于房室结消融＋心室起搏。主要在于房室结消融+双心室起搏虽然能够达到有效控制心室率的目的，但不能消除房颤所导致的房室失同步、心房收缩功能丧失对心功能的影响。2016年AATAC研究将203例持续性房颤合并左室收缩功能障碍（LVEF≤40%）的患者随机分为导管消融组和胺碘酮治疗组，平均随访26±8个月，结果显示导管消融组除窦律维持率高于胺碘酮组外，LVEF变化、6分钟步行距离变化、非计划再住院率、死亡率也均优于胺碘酮组。2017年发表的CAMERA-MRI研究结果显示：导管射频术后6月，导管消融组患者均为窦性心律而药物治疗组患者均为房颤心律，导管消融组LVEF改善更为显著，两组心功能完全恢复正常的比例分别为58%及9%。对于术前MRI提示无心肌纤维化的患者，导管消融组获益更大。该研究提示：房颤是不明原因心衰的被低估且可逆的危险因素。不再认同“对于合并左室收缩功能不全的房颤患者室率控制是最合适的治疗策略”。2018年发表于新英格兰杂志的CASTLE-AF研究结果显示：相对于药物治疗，房颤导管消融在降低患者全因死亡率、心衰恶化再入院率以及心血管死亡率等方面均有明显优势，为导管消融治疗房颤合并心衰患者提供了有力证据。除临床试验外，多项荟萃分析亦充分证明了房颤合并心衰患者行导管消融治疗的有效性和安全性，得出了较为一致的结论：房颤合并左室收缩功能障碍的患者行导管消融成功率与非心衰患者成功率接近，且房颤复发率、消融并发症发生率在心衰组与非心衰组无明显差别。消融越早效果越好，导管消融可有效改善左室射血功能（患者平均LVEF提高13%左右），明显降低房颤合并心衰患者的全因死亡率、房性心律失常复发率及心血管住院率，但严重冠心病及结构性心脏病者效果较差。阵发性房颤导管消融前不需应用抗心律失常药物。持续性房颤好比由“少数反动分子（局部病灶）”引起或带动的混乱局面，即“暴乱”，术前应用抗心律失常药物相当于“暴乱”镇压前奏措施，以震慑或清除“从犯或意志薄弱者”，或暴露“骨干分子或中坚势力”，有助于导管消融术中的“有的放矢”，避免过度消融“伤及无辜”，可显著提高持续性房颤消融转窦成功率。阵发性房颤消融术后一般不用抗心律失常药物。持续性房颤术后短期服用抗心律失常药物目的在于“战后维和”，以进一步巩固消融效果。电重塑即“房颤促房颤，窦律促窦律”，通过术后应用抗心律失常药物能够有效提高术后窦性心律的维持率。笔者主张对持续性房颤患者术后应用抗心律失常药物（如胺碘酮等）3~6个月。2016年ESC房颤管理指南建议：当怀疑心动过速心肌病时，在症状性房颤合并射血分数降低的心力衰竭患者，应考虑导管消融以改善症状和心脏功能（Ⅱa/C）（并不针对所有心衰合并房颤患者）。2017HRS/EHRA/ECAS/ APHRS/SOLAECE房颤导管和外科消融专家共识建议：对房颤合并心力衰竭的患者与非心衰的患者一样进行导管消融是合理的（Ⅱa/B）。2019年AHA/ACC/HRS房颤指南更新内容：对症状性房颤伴有LVEF减低的心衰患者，行房颤导管消融术可能降低死亡率和心衰再住院率（Ⅱa/B）；有新发表的证据和数据显示：相对于药物治疗，导管消融可改善心衰合并房颤患者的死亡率。2020ESC/EACTS心房颤动诊断和管理指南建议：对于房颤伴左心室收缩功能下降的心衰患者，如果高度怀疑心动过速性心肌病的可能，则应积极行房颤导管消融治疗（Ⅰ/B）；对于房颤伴有HFrEF患者，为改善患者的生存率，降低心衰住院率，可以考虑房颤导管消融治疗（Ⅱa/B）；对于房颤相关心动过缓患者，为避免起搏器植入可考虑行房颤导管消融（Ⅱa/B）。笔者10多年前开始进行心衰合并房颤的导管消融，感知到了患者的综合受益，一直在坚持不懈。值得欣慰的是，对于心衰合并房颤的患者，房颤导管消融的推荐级别正在逐渐提升，这与我们的理念是一致的。心衰是一种进行性恶化的疾病，其5年死亡率与恶性肿瘤相仿。对于“不明原因心衰”单纯予以药物治疗效果差，而房颤可能是“不明原因心衰”的病因，房颤导管消融即是最有效的病因治疗。心衰合并房颤的患者进行导管消融可使患者的运动耐量提高、心功能改善、LVEF值升高、再住院率及死亡率降低。心衰合并房颤患者应用抗心律失常药物效果差、副作用更易发生。对于不明原因及/（或）已纠治病因的部分心衰合并房颤患者，房颤导管消融是有效、必要的治疗措施。郑大一附院心血管病医院 心内科 张彦周
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