文献索引：中华护理学会精神卫生专业委员会, 执笔：蔡壮, 许冬梅, 高静, 谷嘉宁, 张梦倩, 罗薇, 李晓俞, 陈洋洁, 张卫东, 高冬芳, 苑鸣顺. 精神科保护性约束实施及解除专家共识[J]. 中华护理杂志, 2022, 57(2): 146-150.
精神疾病患者往往在感知觉、思维、情感等方面缺乏自控力，严重者可有自杀、自伤、伤人、毁物等异常行为，为护理工作增加了难度。
日前，《中华护理杂志》针对精神疾病护理的重点和难点组织了5篇文章。以下介绍《精神科保护性约束实施及解除专家共识》实践要点，仅供精神科专业人士学习参考；全文请登陆期刊官网查看（地址见文末）。
1.1 受精神症状支配，极有可能伤害自己、他人和环境者；（Level 3，Grade A）
1.2 极度兴奋、躁动，用药物一时难以控制者；（Level 3，Grade A）
1.3 对必要的治疗不合作或发生外走行为等扰乱医疗秩序者；（Level 5，Grade A）
1.4 由于各种原因引起意识障碍，一时不能控制者。（Level 5，Grade A）
约束应在取得患者监护人知情同意、医生开具医嘱（紧急情况下可使用口头医嘱）、对患者充分告知后，在无其他可替代措施时实施；使用最低程度且最短时间的约束；在约束的过程中考虑患者的健康状况、年龄以及患者/陪住家属的意愿；评估使用约束的潜在危害程度与利弊。（Level 5，Grade A）
预防或阻止患者发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为。（Level 5，Grade A）
4.1 实施约束评估要点（表1）
自伤、自杀的观念或行为；主动或被动的躯体、语言攻击行为；意识状态；伴随精神症状下的异常行为以及对治疗护理的合作程度。（Level 3，Grade A）
（点击图片后可放大；下同）
表1 精神科保护性约束实施评估表
4.2 解除约束评估要点（表2）
情绪、情感是否稳定或能够自控；攻击程度减弱或消失；对治疗护理及生活照料的合作程度；对约束相关健康教育的理解与接受程度；意识状态。应在患者觉醒状态下使用解除评估表评估。（Level 3，Grade A）
表2 精神科保护性约束解除评估表
5.1 人员要求
参与人员应具备护士执业资格，接受过约束相关沟通与操作技能培训，具备专业的沟通能力和防护技术。约束前要与患者保持1 m左右的安全距离，避免与患者进行长时间目光接触。与患者沟通时应采用尊重和关怀的态度，尽可能安排接受过沟通降级技巧培训的人员作为主要沟通人，以保证沟通安全。遇到情绪激动的患者时，应尽快联系其他医务人员协助处置。在患者冲动时，应先由言语干预或自愿用药逐步转移至强制措施。在紧急情况下运用降级的心理技巧旨在平息暴力行为，要重点观察患者愤怒和愤怒的警告信号，接近患者并控制自己的情绪。（Level 3，Grade A）
5.2 环境要求
评估患者所处的环境和位置，周围是否有其他患者、是否有贵重的器材或物品、空间是否开阔、是否有利于医护人员对患者实施保护性约束。同时评估患者是否手持或周边有无可作为武器的器具或其他工具，所有可能有潜在危险的物品都应该被尽量移除。（Level 4，Grade A）
精神科保护性约束记录表记录的主要内容为：约束部位、意识状态、情绪状态、治疗合作程度、松紧程度、约束部位皮肤、末梢循环情况、心理疏导、基础护理、生活照料、肢体活动、评估分值等，见图1（以某患者为例）。（Level 5，Grade A）
图1 精神科保护性约束记录表
精神科保护性约束流程图见图2。（Level 3，Grade B）
图2 精神科保护性约束实施流程图
8.1 约束的时限
1次约束医嘱有效时间为白天（08:00-20:00）一般不超过4 h，夜间（20:00至次日08:00）一般不超过12 h。患者连续接受约束达48 h后 ，应由医护人员共同对患者重新进行评估，如需继续约束，应再次开具约束医嘱。（Level 5，Grade A）
8.2 10项降级技术
①尊重患者的个人空间。②不要挑衅患者。③与患者建立言语接触。④与患者沟通时使用简洁的语言。⑤明确患者的需求和感受。⑥认真听取患者诉说的内容。⑦暂时同意患者需求。⑧制订规则，向患者设定明确的界限。⑨为患者提供多种选择。⑩听取患者和工作人员的汇报。（Level 5，Grade B）
8.3 约束后的处置
①将患者安置在由护士提供不间断照护的病室，尽量遮挡患者，保护患者的隐私。②床头交接班，包括护士与护士、护士与医生2个层面。③保持患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能插入2指为宜。④护士每30 min到患者身旁巡视并评估1次，每2 h活动肢体1次，并记录于相关表格及护理记录。⑤做好患者的基础护理及心理护理，满足患者的生理需求。⑥对患者及陪住家属进行解释工作和健康教育。（Level 4，Grade A）
《精神科保护性约束实施及解除专家共识全文》全文地址：http://zh.zhhlzzs.com/CN/10.3761/j.issn.0254-1769.2022.02.003
（参考文献略）
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