导读

自2007年后，时隔14年，英国胃肠病学会（BSG）终于再度发布肠易激综合征（IBS）的管理指南。IBS是临床最常见的胃肠道疾病之一，本文主要针对IBS的管理提供指导建议，主要内容涉及IBS的诊断、评估以及治疗。

每项建议均根据推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）系统对推荐强度和证据等级进行评估，主要陈述见下文。

2021 BSG指南：IBS的评估、诊断和治疗

（一）IBS的评估和诊断

• 与二级保健中IBS患者的诊断标准（如罗马IV标准）相比，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南对IBS的定义（在无预警性症状或体征的情况下出现腹痛或腹部不适，伴排便习惯改变至少6个月）更实用，可能更适用于在初级保健中诊断IBS患者（推荐强度：弱，证据等级：低）。

  
  

• 所有在初级保健中首次出现IBS症状的患者均应进行全血细胞计数、C反应蛋白或红细胞沉降率、腹腔血清学检查，对于<45岁的腹泻患者，应进行粪便钙卫蛋白检查以排除炎症性肠病。如有指征，应遵循当地和国家指南筛查结直肠癌和卵巢癌（推荐强度：强，证据等级：中等）。

  
  

• 在无预警性症状或体征、仅血便检测异常的情况下，临床医生应根据症状对IBS作出阳性诊断（推荐强度：强，证据等级：中等）。

  
  

• 对于存在诊断疑问、症状严重或一线治疗难治的患者，或对于部分寻求专家意见的患者，有必要在二级保健中将其转诊至胃肠病科（推荐强度：弱，证据等级：低）。

• 结肠镜检查对IBS不起作用，除了存在预警性症状或体征的患者，或存在腹泻症状提示IBS的患者，这些患者具有非典型特征和/或相关风险因素，增加了他们患显微镜下结肠炎的可能性[女性、年龄≥50岁、同时患有自身免疫性疾病、夜间或重度水样腹泻、腹泻持续时间<12个月、体重减轻或使用潜在促发药物（包括非甾体抗炎药、质子泵抑制剂等）]（推荐强度：强，证据等级：中等）。

  
  

• 对于存在腹泻症状提示IBS但具有非典型特征（如夜间腹泻或既往行胆囊切除术）的患者，应考虑进行23-硒-25-高牛磺胆酸扫描或血清7α-羟基-4-胆甾烯-3-酮以排除胆汁酸腹泻（推荐强度：强，证据等级：低）。

  
  

• 对于IBS合并排便障碍或大便失禁症状的患者，可考虑进行肛肠生理检查（如可行），以选择可能从生物反馈中获益的患者（推荐强度：弱，证据等级：低）。

  
  

• 对于存在典型IBS症状的患者，进行胰腺外分泌功能不全或氢呼气试验检测并不能排除小肠细菌过度生长或碳水化合物不耐受（推荐强度：强，证据等级：弱）。

• 应向患者解释IBS的诊断、其潜在的病理生理学和疾病的自然史，包括常见的症状触发因素。应当引入IBS是一种肠-脑相互作用障碍的概念，并简单描述肠-脑轴以及其如何受到饮食、压力、认知、行为和对症状的情绪反应以及感染后变化的影响（推荐强度：强，证据等级：弱）。

（二）一线治疗方法

• 建议所有的IBS患者进行定期锻炼（推荐强度：强，证据等级：弱）。

  
  

• 应向所有的IBS患者提供一线饮食建议（推荐强度：强，证据等级：弱）。

  
  

• 不推荐IBS患者进行基于IgG抗体的食物消除饮食治疗（推荐强度：强，证据等级：中等）。

  
  

• 可溶性膳食纤维（如ispaghula）是治疗IBS整体症状和腹痛的有效方法，但应避免使用不溶性膳食纤维（如麦麸），因为它可能加重症状。可溶性膳食纤维应从低剂量（3-4 g/天）开始，并逐渐积累，以避免导致胃胀（推荐强度：强，证据等级：中等）。

• 低可发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇( FODMAP )饮食作为二线饮食疗法，是治疗IBS整体症状和腹痛的有效方法，但其实施应经由受过培训的营养师的监督，应根据患者的耐受性重新确定FODMAP（推荐强度：弱，证据等级：极低）。

  
  

• 不推荐IBS患者进行无麸质饮食（推荐强度：弱，证据等级：极低）。

  
  

• 益生菌可能是治疗IBS整体症状和腹痛的有效方法，但不可能对特定的某个菌种或菌株进行推荐。可建议想尝试益生菌治疗的患者服用益生菌长达12周，如果症状没有得到改善，则停药（推荐强度：弱，证据等级：极低）。

• 洛哌丁胺可能是治疗IBS患者腹泻的有效药物，但常导致腹痛、腹胀、恶心和便秘，其耐受性可能限制药物的使用，仔细滴定剂量可避免这种情况（推荐强度：强；证据等级：极低）。

  
  

• 某些解痉药可能是治疗IBS整体症状和腹痛的有效方法。口干、视力障碍和头晕是常见的副作用（推荐强度：弱，证据等级：极低）。

  
  

• 薄荷油可能是治疗IBS整体症状和腹痛的有效方法。胃食管反流是一种常见的副作用（推荐强度：弱，证据等级：极低）。

  
  

• 聚乙二醇可能是治疗IBS患者便秘的有效方法。腹痛是一种常见的副作用（推荐强度：弱，证据等级：极低）。

（三）二线治疗方法

• 三环类抗抑郁药作为肠-脑神经调节剂，是治疗IBS整体症状和腹痛的有效二线药物，可在初级或二级保健中使用，但需要仔细解释其使用的原理，并应告知患者其副作用。应从低剂量（如10 mg阿米替林，每日一次）开始给药，并缓慢滴定至最大剂量30-50 mg，每日一次（推荐强度：强，证据等级：中等）。

• 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂作为肠-脑神经调节剂，可能是治疗IBS整体症状的有效二线药物。与三环类抗抑郁药一样，它们可以在初级或二级保健中开始使用，但需要仔细解释其使用的原理，并应告知患者其副作用（推荐强度：弱，证据等级：低）。

• Eluxadoline是一种混合阿片受体药物，是二级保健中治疗IBS伴腹泻的有效二线药物。禁用于既往有Oddi括约肌或行胆囊切除术、酒精依赖、胰腺炎或重度肝损害的患者，缺乏可用性可能限制其使用（推荐强度：弱，证据等级：中等）。

  
  

• 5-羟色胺3受体拮抗剂是二级保健中治疗IBS伴腹泻的有效二线药物。阿洛司琼和雷莫司琼在许多国家不可获得使用。昂丹司琼从4 mg每天一次滴定至最大8 mg每天三次是一种合适的替代方案。便秘是最常见的副作用。该药物类别可能对伴有腹泻的IBS最有效（推荐强度：弱，证据等级：中高）。

• 在二级保健中，非吸收性抗生素利福昔明是治疗IBS伴腹泻的有效二线药物，尽管其对腹痛的作用有限。该药物在美国获批用于治疗伴有腹泻的IBS，但在许多国家不可用于该适应症（推荐强度：弱，证据等级：中等）。

  
  

• 利那洛肽是一种鸟苷酸环化酶C激动剂，是二级保健中治疗IBS伴便秘的有效二线药物。虽然腹泻是其常见的副作用，但利那洛肽可能是治疗IBS伴便秘最有效的促分泌剂（推荐强度：强，证据等级：高）。

• Lubiprostone是一种氯离子通道激活剂，是二级保健中治疗IBS伴便秘的有效二线药物。与其他促分泌剂相比，该药不太可能引起腹泻。但应警告患者恶心是其常见的副作用（推荐强度：强，证据等级：中等）。

• Plecanatide是另一种鸟苷酸环化酶C激动剂，是二级保健中治疗IBS伴便秘的有效二线药物。腹泻是其常见的副作用，出现的可能性不亚于利那洛肽或tenapanor。尽管该药物在美国获批用于治疗伴有便秘的IBS，但在许多国家尚未用于该适应症（推荐强度：强，证据等级：高）。

• Tenapanor是一种钠-氢交换抑制剂，是二级保健中治疗IBS伴便秘的有效二线药物。同样的，腹泻也是其常见的副作用。尽管该药物在美国获批用于治疗伴有便秘的IBS，但在许多国家尚未用于该适应症（推荐强度：强，证据等级：高）。

• 替加色罗是一种5-羟色胺4受体激动剂，在二级保健中是治疗IBS伴便秘的有效二线药物，但在美国以外地区不可用。腹泻是其常见的副作用（推荐强度：强，证据等级：中等）。

（四）心理治疗

• IBS特异性认知行为治疗可能是治疗IBS整体症状的有效方法（推荐强度：强，证据等级：低）。

  
  

• 肠道定向催眠疗法可能是治疗IBS整体症状的有效方法（推荐强度：强，证据等级：低）。

  
  

• 药物治疗12个月后症状仍无改善时应考虑心理治疗。如果当地条件可行，可在早期阶段根据患者偏好进行转诊（推荐强度：强，证据等级：低）。

（五）重度或难治性IBS的管理

• 出现重度或难治性IBS症状，提示应及时审查诊断，并考虑进行进一步的针对性研究（推荐强度：弱，证据等级：极低）。

  
  

• 重度或难治性IBS应综合多学科方法进行管理（推荐强度：弱，证据等级：极低）。

  
  

• 应避免阿片类药物处方、不必要的手术以及未经证实的不受监管的诊断或治疗方法（出于经济或声誉方面的激励）引起的医源性伤害（推荐强度：强，证据等级：极低）。

  
  

• 对于更严重的症状，可考虑联合使用肠-脑神经调节剂，同时警惕5-羟色胺综合征的风险（推荐强度：弱，证据等级：极低）。

文献索引：Vasant DH, Paine PA, Black CJ, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome[J]. Gut. 2021 Apr 26;gutjnl-2021-324598.