咳嗽是呼吸科患者就诊时最常见的主诉，病因复杂且不易明确诊断。近年来，咳嗽的诊断、治疗与发病机制研究取得了许多新进展。为及时反映国内外相关研究成果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关领域的专家对《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》进行修订，并于2022年初正式发布。
《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》（以下简称《指南》）相对2015年版做了诸多更新。
相较于旧版，新版《指南》在基本结构上保持不变，在证据等级、推荐强度等方面有所更新，部分推荐意见作了增删。新版《指南》分为16个章节，主要内容涵盖咳嗽的定义、流行病学与发病机制，咳嗽的诊断、评估与检查，急性、亚急性、慢性咳嗽的诊断与治疗，咳嗽的经验性治疗与对症治疗、咳嗽的中医中药治疗等。
根据病程的长短，可将咳嗽分为急性咳嗽（病程短于3周）、亚急性咳嗽（3~8周）、慢性咳嗽（超过8周）。其中，慢性咳嗽病程较长，对患者影响较大且不易明确诊断，因此一直是咳嗽研究的重点。
2021版《指南》与2015版相比，增加了流行病学的内容。据统计，全球成人慢性咳嗽的患病率为9.6%。我国尚无全国性流行病学调查，不同研究显示慢性咳嗽的患病率为2%~28.3%。
大气污染、季节因素、饮食因素、职业因素、变应原、吸烟、女性、高龄、肥胖、合并哮喘/慢阻肺/胃食管反流病/支气管扩张症等均是慢性咳嗽的影响因素。
2021版《指南》指出，咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的临床与病理生理学特征。中枢咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽，特别是难治性慢性咳嗽与咳嗽高敏综合征的重要机制。
关于咳嗽的诊断和评估，这部分内容较多。实验室检查是咳嗽评估的重要手段，包括影像学检查、肺功能检查、诱导痰细胞学检查、呼出气一氧化氮（FeNO）、变应原皮试（SPT）和血清IgE、胃食管反流监测、支气管镜检查等。2021版《指南》和2015版相比，结构上没有较大的改动，只是对实验室检查（诊断检查）在附件进行了详细介绍，同时删除了原有的咳嗽程度积分，改为国内近年制定的简易咳嗽程度评估方法。该方法简单易行，并与咳嗽程度评分、咳嗽生活质量问卷有良好的相关性。此外，《指南》对胃食管反流性咳嗽的食管pH值监测诊断参数进行了调整。
并非所有咳嗽患者都要进行上述实验室检查，应根据情况有选择地进行。X线胸片是慢性咳嗽患者的常规检查，如发现明显病变，再根据病变特征进一步选择相关检查。对于初诊慢性咳嗽患者，不建议将胸部CT检查作为首选检查。肺通气功能检查及支气管激发试验对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值。诱导痰细胞学检查对慢性咳嗽的病因诊断，以及指导慢性咳嗽患者的激素治疗均有帮助。因此2021版《指南》更加积极地建议有条件的医院将肺功能、支气管激发试验与诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的首选检查。
FeNO水平增高提示嗜酸性粒细胞性气道炎症，可用于预测慢性咳嗽患者对激素治疗的反应。需要警惕FeNO有假阴性的可能，约40%痰嗜酸性粒细胞增高患者的FeNO水平在正常范围内。
急性咳嗽最常见的病因是普通感冒和急性气管-支气管炎，诊断并不困难，但要注意区分是否伴有危重症。急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞、异物吸入等也可表现为急性咳嗽，这是鉴别诊断的重点。
2021版《指南》强调，一些急性传染性呼吸系统疾病，如流行性感冒（简称流感）、严重急性呼吸综合征（SARS）、新型冠状病毒感染等也以急性咳嗽为主要症状，发生率通常可达70%或更高，临床上需要注意鉴别。
普通感冒和急性气管-支气管炎的主要病因都是病毒感染，因此以对症治疗为主，不推荐常规使用抗菌药，除非有细菌感染证据（咳黄脓痰、外周血白细胞增高等）。
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）和上气道咳嗽综合征（UACS）等。后面几种病因更常见于慢性咳嗽，因此亚急性咳嗽诊断的重点在于评估是否为PIC。
当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，持续3~8周，X线胸片检查无明显异常就可以诊断PIC。PIC常能自行缓解，因此以对症治疗为主，包括祛痰、抗感染治疗等。如果治疗无效的话，则需要考虑上述其他病因。
由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药、抗感染疗效不佳等原因，细菌在支气管内不能被及时清除，一些细菌性急性支气管炎患者可能病程迁延超过3周，被称为迁延性细菌性支气管炎（PBB），常见于婴幼儿。致病菌以流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为主。
此外，肺炎支原体、肺炎衣原体等亦可造成迁延性感染性咳嗽，2021版《指南》建议统称为迁延性感染性支气管炎（PIB）。对于PIB，《指南》建议继续抗感染治疗1~2周，甚至更长时间。
慢性咳嗽的主要病因包括CVA、UACS、EB、变应性咳嗽（AC）、胃食管反流性咳嗽（GERC），占70%~95%。
大多数慢性咳嗽患者可以获得明确的病因诊断，在针对性治疗后咳嗽可缓解。然而，临床上还有一些有潜在病因的慢性咳嗽患者，在针对病因治疗后，咳嗽症状无明显缓解，称为难治性慢性咳嗽，这是2021版《指南》提出的新概念。同时，关于心理性咳嗽，新版《指南》提出了用躯体咳嗽综合征来代替心理性咳嗽这一诊断名称。
咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊类型，以咳嗽为唯一或主要临床表现，是慢性咳嗽最常见的病因。2021版《指南》提出了咳嗽优势型哮喘（CPA）的概念，代指那些肺功能明显下降但仍以咳嗽为主要症状，或喘息症状消失后咳嗽症状持续的哮喘患者，并将CVA和CPA统称为咳嗽型哮喘，治疗原则与典型哮喘相同。推荐吸入性糖皮质激素（ICS）联合支气管舒张剂作为CVA的首选治疗方案。这一更新点与欧美指南首选单用ICS的推荐略有不同。事实上，部分患者的咳嗽症状持续时间会明显长于喘息症状。新《指南》也指出，与单用ICS或支气管舒张剂相比，联合治疗可更快速、有效地缓解咳嗽症状，但仍需更多临床研究证据。
上气道咳嗽综合征又称为鼻后滴流综合征（PNDS），是由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。治疗的核心在于控制鼻部疾病，如鼻炎、鼻窦炎等。
嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征，临床表现缺乏特异性。痰嗜酸性粒细胞增高是必要诊断依据。EB对糖皮质激素反应良好，首选吸入性糖皮质激素治疗，持续8周以上。
新《指南》还更新了胃食管反流性咳嗽（GERC）的诊断标准，推荐联用酸暴露时间（>6%）和反流与咳嗽症状的相关概率（≥95%）来判断食管是否存在病理性酸暴露，以及酸暴露与咳嗽症状的相关性。需要注意的是，酸暴露时间>6%，对于诊断GERC可能过于严格，如果小于6%，也不能因此排除GERC。对于酸暴露时间诊断GERC的临界值，尚需要更多的临床研究证据。
未来，我国慢性咳嗽的流行病学研究亟待开展，包括危险因素、医疗经济负担等。随着新《指南》的普及，临床医生对咳嗽治疗水平的提高，不明原因的难治性慢性咳嗽患者也会被更多地确诊，加强对其发病机制与治疗的研究非常重要。目前对于咳嗽严重程度的评估手段较为有限，受患者主观因素与医生个人因素的影响较大，因此应重视咳嗽频率客观评估手段或工具的研发。同时，诱导痰细胞学检测尚待进一步优化，以缩短检测时间，提高检测效率。
中国咳嗽指南经过多年的推广与普及，特别是2017—2019年开展的“中国咳嗽指南推广万里行”巡讲活动，国内慢性咳嗽的诊治水平得到显著提高，但误诊、误治现象依旧存在，特别是在基层与社区。我们仍要花大力气进一步推广指南，不断促进咳嗽的规范诊治。
作者：广州医科大学附属第一医院呼吸内科教授、呼吸疾病国家重点实验室临床实验部主任 赖克方
