美国心脏病学会期刊发表｜梅州市人民医院为一位主动脉瓣狭窄合并主动脉缩窄和动脉瘤的患者完成全球首例一站式经导管主动脉联合手术
2021-12-24
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近日，JACC重磅发布了一例由梅州市人民医院心脏团队应用我国自主研发的介入瓣膜和主动脉覆膜支架为合并三种严重主动脉病变患者完成的高难度一站式介入手术。该例患者同时合并有主动脉瓣狭窄、主动脉瘤与主动脉缩窄，情况十分罕见，手术难度和风险非常高，而且缺少前人经验以及相关指南指导，为梅州市人民医院心脏团队提出了巨大挑战。但得益于钟志雄院长带领下的心脏团队术前手术策略的详细规划，以及术中精准细致的操作，最终顺利完成这一全球首例的微创手术，三个月复查CTA，获得良好的效果。这例手术的顺利完成，为严重主动脉瓣合并主动脉疾病的老年患者，在手术策略方面提供了非常好的参考，获得国内外专家的好评。（点击文末【阅读原文】，可查看本病例原文PDF）
病史资料：
基本情况：71岁男性，因“胸闷、心悸及进行性呼吸短促，加重1周”入院。体格检查发现低血压（90/50 mmHg），节律性脉搏（92次/分钟），4/6级心前区收缩期杂音。纽约心脏协会（NYHA）功能分级为Ⅳ级。入院1年前确诊为严重主动脉瓣狭窄（AS）、主动脉缩窄、真性主动脉瘤和慢性心力衰竭，重度左室射血分数降低（LVEF 17%），峰值跨瓣压差（PG）为84 mmHg、平均跨瓣压差为51 mmHg，确诊为严重AS伴轻度反流；除严重肺动脉反流和离散的心包积液外，未见其它显著病变。
A图：主动脉缩窄处仅为1.05cm
B图：降主动脉近端真性动脉瘤直径5.15cm
术前评估：
由于患者手术风险高（STS评分8.1%，EuroScore Ⅱ评分13.4%），经心脏团队评估认为该患者不适合进行外科手术。经与患者及家属协商，决定为其行一站式经导管主动脉瓣置换术（TAVR）+胸主动脉腔内修复术（TEVAR）+经皮主动脉缩窄球囊扩张血管成形术（PBAAC）。TAVR术前CTA评估显示主动脉瓣瓣叶严重钙化，主动脉瓣瓣环面积为545 mm²；右颈动脉无迂曲、直径合适（＞8 mm），无明显斑块。
术前策略制定
（1）患者LVEF值仅为17%，外科主动脉手术风险非常高，介入治疗成为唯一选择；
（2）主动脉缩窄和动脉瘤的治疗必须同期进行，因为行TAVR时将不可避免地引起主动脉缩窄和动脉瘤处的血流流速加快，增加动脉瘤破裂的风险；由于常规入路需通过主动脉缩窄处，增加手术风险，所以术中先经颈动脉入路行TAVR手术较为安全。
综上所述，心脏团队认为一站式手术是可行的介入方式。包含TAVR、TEVAR、PBAAC（球囊扩张）三个部分，一站式完成，能够为患者带来更好的预后。
手术流程
成功建立经颈动脉入路
27 mm VitaFlow®瓣膜释放，释放后造影结果理想
8小时后手术顺利完成，患者转入重症监护室行进一步治疗。术后24小时后超声心动图结果显示VitaFlow®介入瓣膜功能良好、无反流，峰值跨瓣压差为21 mmHg、平均跨瓣压差为12 mmHg；LVEF显著改善，测量值为42%；BNP水平在干预后48小时降至1,386 pg/ml，干预后第5天降至807 pg/ml。
术后随访
术后一个月随访结果显示，患者无胸闷、气短、水肿等介入术后并发症，且血压水平在正常范围内（108-126/67-80 mmHg），心率为72-94次/min，超声心动图结果显示主动脉瓣功能良好，LVEF提升至53%；血管内胸主动脉瘤的问题解决后，降主动脉流量与Vmax¼ 58cm/s一致。
术后3个月随访行主动脉CTA监测，冠状位造影显示瓣膜定位良好并无移位，原主动脉缩窄处的直径恢复为26 mm；覆膜支架位置良好，主动脉动脉瘤腔内可见血栓机化。
讨论
TAVR患者中约6%合并有主动脉瘤问题，合并有主动脉缩窄的患者相对少见，但TAVR患者同时合并有主动脉瘤与主动脉缩窄的情况则十分罕见。因此，这是首例针对主动脉瓣狭窄合并主动脉缩窄和动脉瘤患者的一站式TAVR+TEVAR+PBAAC手术的报道。
由于此类手术难度和风险非常高，而且缺少前人经验以及相关指南指导，但若不对主动脉瘤和主动脉缩窄进行处理，患者的剩余寿命往往不长。得益于梅州市人民医院心脏团队术前的缜密评估，为患者制定了最为合适的介入治疗方案，使得手术过程有条不紊，一气呵成，成功完成了全球首例TAVR+TEVAR+PBAAC手术。此例手术的顺利完成，不仅代表着梅州市人民医院心脏团队在介入治疗技术方面的又一次突破，同时也意味着广大粤闽赣边区患者在家门口便能享受到最为先进的技术与诊疗体验，为众多心血管疾病患者带来福音!
梅州市人民医院心血管病中心是粤闽赣边区最大的心血管诊疗中心之一，获批国家临床重点专科建设项目。通过国家认证的中心有胸痛中心、心衰中心、房颤中心、康复中心，是中国心血管健康联盟心血管护理及技术培训基地。该中心瞄准医学学科前沿，开展了现代心脏病介入领域的几乎所有手术，包括经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经皮左心耳封堵术、经导管急性心梗后心脏破裂介入封堵术、无导线起搏器植入术、希氏束起搏术和冷冻球囊射频消融术等高端手术，这些技术国内仅有少数大型心脏中心能够同时开展。该中心于2017年开展经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR）以来，积累了大量丰富的临床经验，成功完成全球首例的一站三式手术（TAVR+TEVAR+PBAAC），主动脉瓣无钙化纯返流TAVR等高难度手术，在区域内具有重要影响力。
钟志雄院长，梅州市人民医院心血管病中心主任，教授，主任医师，博士研究生导师，梅州市心血管介入诊疗技术创始、领头人，享受国务院特殊津贴专家，全国先进工作者，全国卫生计生系统先进工作者，广东省医学领军人才。擅长心血管常见病、危重病的诊治，熟练开展包括冠心病和先心病介入治疗、心脏起搏器植入术、经导管主动脉瓣置换术、急性心肌梗死后心脏破裂封堵术、经皮左心耳封堵术、胸腹主动脉瘤“烟窗”治疗术等介入技术。
钟炜科教科科长兼技能培训中心主任、心脏瓣膜病中心主任、心血管病中心秘书、副主任医师、硕士生导师；广东医科大学、嘉应医学院兼职副教授。擅长心血管常见病和危重病诊治；擅长冠心病、结构性心脏病介入治疗，在梅州地区率先开展经导管主动脉瓣置换术、经皮左心耳封堵术、经导管急性心梗后心脏破裂封堵术等手术。
李存仁心血管内一科主任，副主任医师，心脏康复中心主任，1996年毕业于广东医学院临床医学系，学士学位。擅长心血管危重症诊治，擅长冠心病、主动脉疾病及外周血管介入治疗。
刘志东心血管内二科主任，副主任医师，心衰中心主任，毕业于中山医科大学，学士学位。擅长心血管危重症诊治，擅长冠心病、结构性心脏病介入治疗。
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